　　2002年3月6日，美国Davis-Besse核电厂1号机组压力容器顶盖发生严重降级。核电界将发生这次事件的根本原因归结为以下几点：一是电站仅满足于符合最低标准要求，而不是追求高标准要求;二是长期的良好运行业绩，使电厂管理层产生自满情绪;三是随着时间推移，失去了对核安全的敏感性和警惕性;四是对异常状态和指标总是试图自圆其说；五是固步自封，沾沾自喜;六是未能有效使用核电界和设备厂家的经验反馈信息。归结到一点就是，核电厂的安全文化出了问题，是核电厂的组织（管理）层核安全文化意识出了问题。

　　2002年，核电界经过激烈的辩论，进一步提出了核安全文化的定义：一个组织的价值观和行为，以领导为楷模，并内化为员工的行为，致力于使核安全处于最高优先的地位。定义第一次强调价值观和行为的统一，并重点强调全员的行为。这是核安全文化的进一步的新发展。

　　不容忽视的现状

　　1991年，我国大陆首台核电机组并网。我国核电界一直致力于核安全文化建设，截至2010年底，我国核电累计运行已经达109堆年，期间未发生国际核事故分级表（INES）二级或以上事件，整体业绩也在全世界436个核电机组中呈不断上升趋势。

　　然而，随着国家核电发展不断提速，核安全文化建设的需求也不断突出，近期中国核电运行和建设过程中一些事件也凸显了以下的问题：

　　核安全文化的稀释。随着核电快速发展，对核专业人员需求量也越来越大。大量外部非核领域人员的加入，包括燃煤电厂员工、非核领域承包商、农民工等，稀释了核电企业原有的核安全文化。更有少数人提出核电运营“去核化”。鉴于核技术的特殊性和独特性，我们必须保证核电运行的特殊性和独特性特点得到充分的认识和理解，同时加强核安全文化培育。

　　核安全文化的作用可以被稀释，也可以被强化。如果某个核电厂的核安全文化很强势，任何人进来都能够被同化，那么核安全文化的价值很快会被内化为新员工的行为和表现。但目前我国的核电企业的核安全文化还未形成如此强势的“磁场”，因此，核安全文化稀释问题突出。

　　美国在上世纪60～70年代核电大发展期间，有大量海军核潜艇从业人员进行核电工业。这些在核潜艇上工作过的人员具有较好的核安全文化素养，很快成为了核电建设和运营的主力军，为其核安全文化的形成奠定了较好的基础。

　　核安全文化的流失。截至2010年12月底，我国共有28个核电机组在建，13个核电机组运行。根据国家核电规划，每年计划有6～8个核电机组开工建设，预计到2015年底，我国将有40余个核电机组同时开工建设，超过法国1979年时32台机组同时建设的数量。大量运行机组有经验人员的流失到建设企业，同时带走的也是已经形成的核安全文化和氛围，减弱了核安全文化的“磁场强度”。

　　核安全文化的冲突。在大量外部非核领域人员加入和核电骨干人员稀释的情况下，原有核安全文化和常规电厂安全文化之间不可避免地出现文化上的冲突。如某常规电厂检修公司承担了一核电厂的常规岛检修工作。在大修过程中，运行核电厂人员发现，已经明确标识不能操作的辅助给水泵被断电，检修公司正准备拆解设备。辅助给水泵作为该电厂大修期间的备用热阱，必须在大修期间保持其可用。而该检修承包商认为，核电厂都已经停运了，常规岛所有的设备均可以安排检修。这明显偏离了卓越核安全文化的第五条，即认识核技术的特殊性和独特性。

　　在现阶段我国的核电建设中，核安全文化的稀释、流失和冲突问题凸显，必须加强核电大发展期间的核安全文化建设和培育。

　　八大原则创造卓越

　　2002年，全球核电界重新审视和强化核安全文化建设并形成导则，我们组织将其本土化后编译为《卓越核安全文化八大原则》，其中包括核安全人人有责、领导做安全的表率、建立组织内部的高度信任、决策体现安全第一、认识核技术的特殊性和独特性、培育质疑的态度、倡导学习型组织、评估和监督活动常态化。

　　针对上述每一个原则，我们组织进行了认真的分析和研究，提出了对应的具有代表意义的提问，分别举例如下：

　　1.你如何言传身教宣贯“核安全第一的”？

　　2.电厂员工是否能经常看到部门经理和主管在现场指导员工，强化高标准要求？

　　3. 在你的工作组出现失误时，你认为管理层是关注“什么错了”？还是“谁错了”？

　　4.你如何确保在工作完成进度压力增加时，员工们能够感觉到领导们在保护他们，让他们以安全第一的方式完成工作？

　　5. 你们如何确保临时解决措施数量不增加？（如泄漏临时处理、滴漏点接漏、临时变更、增加操纵员负担的巡检、主控室内缺陷或维修工作累积数量）？

　　6.你如何确保关键活动和应急计划在计划会议或工前会上进行了讨论？

　　7.你们如何确保通过培训，强化管理层对员工提出问题和解决问题的期望？如何在培训中提出高标准的要求？

　　8.你们如何确保在电厂使用性能指标和趋势分析相结合的办法来识别重发事件和设备问题？

　　目前，中核核电有限公司正在组织以《卓越核安全文化八大原则》为切入点，全力宣贯并推进中核核电运行和在建核电厂的核安全文化建设。

　　如履薄冰地关注

　　管理层以行代言。核安全文化建设的核心是管理层以行代言，成为卓越核安全文化的典范和代言人。管理层发布的政策、制度、程序固然重要，管理层在各个场合言语固然重要，但更重要的是管理层的“行为”。

　　在一次世界核电营运者协会（WANO）同行评估中，评审队关注到韩国某重水堆核电厂，在某次紧急停机后30分钟内，重新启动机组并网。评审队认为这是该重水堆核电厂核安全文化的一个待改进领域，如果核电厂管理层在此事件的后续分析中明确提出：参考卓越核安全文化八大原则中的第四条，即决策体现安全第一，必须在分析清楚事件的根本原因后才能再次启动机组并网，就会给电厂员工一个明确的信息，即核安全优先于生产目标。而核电厂管理层在此事件后的沉默、默许或奖励会给核电厂员工带来误导的信息，即管理层希望我们将生产目标置于其它目标之上。

　　核电厂员工不仅关注着管理层在宣贯什么，更重要的是他们在关注管理层在关键时刻的言行是否支撑卓越核安全文化的要求。

　　因此，管理层要时刻审视其自身的言行是否符合卓越核安全文化八大原则的内涵和要求，能够经常性地观察、指导，并在重要生产会议上不断重复强调卓越核安全文化原则，强化卓越核安全文化的要求，从上至下推进卓越核安全文化建设。

　　追求高标准和追求卓越。自律的高标准要求是卓越核安全文化的重要特征。卓越核安全文化的理念是高标准、动态的，标杆是动态不断提升的。WANO的评估运行核电厂时，将高标准定义为全球核电界最好的实践或做法。

　　如10年前，核电厂二回路系统滴漏并不是电厂关注的重点，而10年后的今天，我们在核电厂进行评估时，如果发现二回路有跑冒滴漏问题时，则会进一步深究是什么因素造成了这些问题没有得到及时的处理。核电厂对低标准的容忍是造成这种现场问题的主要原因。

　　核电厂管理层在建立高标准氛围中起着决定性的作用，如管理在现场巡检中对跑冒滴漏视而不见，则核电厂员工们自然会误解为，这样的跑冒滴漏是可以容忍的，从而造成电厂标准的不断降级。

　　避免自满，持续提升。纵观核电厂重要事件发生原因，其中一条重要的原因是核电厂在长期运行业绩较好的情况下，产生自满情绪，从而对一些事件发生的征兆视而不见，直至重大事件的发生。如美国一个业绩非常优秀的核电厂，但到了2002年，非计划停机停堆达8次之多，成为美国核电厂的反面典型。

　　该核电厂在对美国核管会（NRC）的证词中也坦言，当时已经认为自己业绩最好，不需要走出去学习，不需要再提升，结果当核电界整体业绩在不断提升时，该核电厂的业绩却在固步自封中不断下滑。

　　核电厂业绩提升的两种途径（如图所示），一是通过持续改进，从成功走向成功; 二是在成功中产生自满情绪，发生可能的重大事件或事故后，采取行动，进一步提升。通过持续改进，关注细节，建立持续改进的氛围，能够使核电厂安全运营业绩进入可持续提升的良性循环。越来越多的核电厂意识到，只有通过持续改进，才能实现核电厂业绩长久可持续提升。

　　核安全文化犹如人体健康，当核安全文化处于“亚健康”时，正常的组织特征均显示为正常，如核电厂安全性能指标、经营任务完成情况等，但该时电厂已经处于比较脆弱的状态，一旦有突破口，可能会形成“并发症”，给核电厂带来更大的损伤。电厂管理层必须高度关注核安全文化“亚健康”的征兆，及时采取措施纠正和强化。

　　一个具有卓越核安全文化的核电厂应该是定期对核电厂自身状况进行“体检”，通过常态化的外部评估，积极地自我评估，及时发现文化进入“亚健康”和业绩下降征兆，形成持续改进的良好氛围。

　　重视经验反馈，做到警钟长鸣。WANO在2009年的年度报告中指出，2009年核电界发生的重大事件或事故中，其中65%事件是可以通过有效使用经验反馈来避免的。

　　案例包括失去厂外电源事件。在过去几年中，核电界每年均有几起失去厂外电源的事件发生，潜在后果严重。而早在2003年，WANO发布了一份重大运行事件经验反馈报告（SOER 2003-01），对以前发生的11起失去厂外电源的事件进行了详细的分析，最近发生的这些事件与经验反馈报告中发生的事件有极大的相似性。如果电厂能够积极应用这些经验反馈，将能够有效地避免这些重复事件的发生。

　　1986年切尔诺贝利事件后，尽管核电界没有再发生类似的重大事故，但一些重复发生的事件对核安全提出了挑战。通过学习型组织建设（卓越核安全文化八大原则第七条），能够有效地推进核安全文化提升，促进电厂安全运营业绩。

　　卓越核安全文化的形成是一个长期的过程，不是一朝一夕能够完成和实现的。我们常说：核安全是核电的生命线。随着我国开工建设核电机组的不断增加，承担的核安全责任也随之增加。全球核电发展一损俱损，这也就需要我们必须时时刻刻如履薄冰地关注核安全，全面推进核安全文化建设和可持续的卓越核安全文化培育，助力我国核电安全高效发展。

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