1998年4月，山东省枣庄市某造纸厂原料车间华某将已将好包的进口原料废纸用地板车拉至14号垛位准备上垛，当起重工鲍某发现华某已将废纸拉至14号垛位后，将一种自制的简易轮胎式起重机移至14号垛位，并将起重臂调整至华某拉的地板车上方。此时，在起重机尚未吊重的情况下，变幅钢丝绳突然断裂，起重臂下落正好砸在华某头上，致使华某头部重伤，经抢救无效死亡。

在事故调查中发现，该厂在安全生产管理上存在下列主要问题：一是该厂原料车间属单独核算单位，而分管设备的副厂长和设备科不负责原料车间的设备管理，使设备管理出现死角。据有关人员反映，该起重机在吊载时曾多次发生过整机倾翻事故，但未引起企业负责人的足够重视。二是该厂的安全管理由保卫科负责，而保卫科以治安保卫为消防工作为主，不懂安全生产技术，安全生产管理不到位。三是该厂从80年代由一个乡镇企业通过不断的与国外合资进行技术改造，引进了国外先进的主体生产设备，逐步发展成为由外方控股的中国江北最大的板纸生产企业，却未将国外先进的安全管理经验引进来，安全生产管理水平没有与企业发展同步提高，仍停留在乡镇企业的管理水平上。四是干部竟没人能说清该起重机的额定起重量，更没人能说清钢丝绳的报废标准。五是该厂虽制定了一套完整的安全生产管理制度、操作规程和岗位责任制，却没有深入贯彻到广大职工当中，仅仅停留在纸面上。

从安全技术鉴定结果看，该起重机存在下列事故隐患：一是该起重机是按从上海购进的同类起重机仿制而成，无产品设计资料和图纸，仿制时对起重机的结构和安全装置都进行了简化，使该设备从设计到制造都留下了事故隐患。具体表现在起升机构无制动器和变幅限位装置；手摇变幅卷筒无可行的锁定装置；起重机座无配重，无法保证整机稳定性；变幅钢丝绳其结构为6×19、直径d为8mm、左交互捻，而变幅系统定滑轮的直径D为100mm，D=12．5d，不能满足轻型起重机D≥16d的要求，使钢丝绳通过滑轮时弯曲过大，造成钢丝绳在使用时磨损加快、寿命缩短。二是使用维护保养不当。具体表现为钢丝绳在卷筒上的固定只有一个压板，没有满足压板数不得少于2个的最低要求；联轴器联接松旷且有断齿；变幅钢丝绳导向轮因生锈不能转动，使钢丝绳与滑轮成为滑动磨擦，也造成了钢丝绳的过快磨损；变幅钢丝绳在事故发生前已出现一股整股断裂，其它各股的钢丝大多数也已断裂，且严重锈蚀，却没有及时进行更换。钢丝绳达到并超过报废标准没有及时更换是造成这次事故的直接原因。

目前，在一起商场、仓库、饭店、宾馆使用的大量简易提升机和简易电梯以及建筑工地上使用的大量龙门架、井字架等简易起重机械普遍存在设计、制造不规范，缺少必备的安全装置，安全管理不到位，维护保养不及时等问题，存在严重的事故隐患，也造成了大量设备事故和人身伤亡事故的发生。要解决类似这种非标准生产的简易起重机的安全问题，也要从管理和技术两个方面分别采取措施。

从管理上讲，一是原劳动部《起重机械安全监察规定》明确规定它适用于各类起重机。那么，各类起重机的设计、制造、安装、修理、使用、检验都必须纳入正常的管理渠道，简易起重机也不能例外。简易起重机的设计资料也必须严格履行签字、审批、备案手续；因特殊情况需要制造非定型起重机械的单位，必须先将设计方案、主要构件图纸等与安全有关的技术资料和安全、质量保证措施等，报企业主管部门审查同意，并向所在地区的地、市劳动部门履行审批手续。二是简易起重机的操作、维修、司索指挥人员必须纳入特种作业人员的管理范围，对其进行起重机械基本知识和安全技术培训、考核，做到持证上岗。三是企业负责人要加强对简易起重机的安全管理，认真贯彻落起重机械安全管理制度、安全操作规程和岗位责任制，要让那些懂业务、责任心强的人员从事安全管理工作，保证安全管理工作及时到位。四是企业要严格执行原劳动部的《起重机械安全监察规定》，企业内部管理要分工明确，安全管理机械工做好起重机械的安全监督、检查工作；设备管理机构要做好起重机械的建档、管理、维修工作。五是企业在发展壮大的过程中，要注意发展与安全并重的原则，在引进国外先进设备和先进的产品生产技术的同时也要同时引进国外先进的安全生产技术和先进的管理经验，防止形成重发展、轻安全的不良状态，造成不必要的人员伤亡和重大设备事故的发生。特别在企业改制过程中，无论企业改为何种经济形式，也不论企业内部管理体制如何变化，都必须理顺并明确企业负责人和有关职能科室的安全管理职责和权限。六是要重视简易起重机械的维修保养，做到勤检查、勤保养、勤维护，将事故隐患消除在萌芽状态。七是有关的安全生产监察部门要严格履行安全监察和检验职责，要制定出各类简易起重机械的检验大纲，并将其纳入正常管理，劳动安全卫生检测机构要对简易起重机构进行定期检验。

从技术角度讲，简易起重机也必须从设计、制造上符合国家标准GB3811-83《起重机械设计规范》和GB6067-85《起重机械安全规程》的总体安全要求。一是整台起重机必须从设计和制造上保证其整体稳定性，防止其使用过程中发生整机倾翻事故；二是急停开关、变幅限位、起升限位、起载保护等安全装置必须齐全有效；三是起升、变幅机构调整到位后必须有制动器或锁定装置；四是起升、变幅钢丝绳和风缆绳的承载能力必须与其承受的载荷相适用，并按规范可靠固定；五是滑轮、卷筒与钢丝绳的直径之比要根据起重机的工作级别和驱动方式进行合理选择。

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