2005年12月15日，辽源市某医院停电后强制送电，造成特大火灾事故，39人死亡，182人受伤。

　　一、事故经过

　　2005年12月15日16时30分，辽源市某医院电工班长张某值班时突然发现医院全楼停电，他来到二楼配电室，在未查明停电原因的情况下强行送电，随后离开配电室。两三分钟后，配电室发出啪啪的声音，张某回来时发现配电室冒烟，他没有采取救援措施，去医院外拉电器刀闸开关，回到二楼时火势蔓延，造成大灾难。在这场火灾中，过火面积达到5714平方米。大楼北侧的第四层(最上层)烧毁，三层部分过火，南侧的第一层到第四层基本烧毁。火灾除39名患者死亡外，182名患者受伤住院。火灾直接损失821.9214万元。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　医院配电室内供电电缆短路点燃可燃物。

　　(二)间接原因

　　1、当事人强输电后，没有观察配电设施是否异常就离开现场，不能及时切断配电设施

　　2、未按规定定期检查配电设施，配电线路故障时，配电设施未及时跳闸，配电设施烧毁

　　3、医院相关部门在火灾开始时未及时识别报警，错过最佳应急时机

　　4、医院内的消防设施都是电动的，电后不能正常启动

　　5、医院这一特定环境，患者弱势群体在灾难面前无奈。

　　(三)管理原因

　　1、共同场所电力值班不宜单独值班

　　2、配电室布局存在严重问题，附近医院建筑外墙建设

　　3、应对突发事件紧急机制不健全，光救人，不知如何自救，疏忽紧急管理

　　4、该医院安全主体责任不明。存在的重疾险，管理无奈

　　5，安全意识不强，安全教育不足

　　6、消防避难通道不通医院的8个安全出口被锁定和堵塞。其中两个上锁，安装一个铁栅栏，换成一个小卖部。这也导致一些被困者无法及时摆脱危险。