2017年5月6日晚上9点左右，位于余姚市牟山镇东吴村的宁波金牛实业有限公司（以下简称金牛实业公司）发生火烧事故，一人死亡，同时经济损失巨大。

　　收到消息后，市安监局、牟山镇人民政府领导相继赶到现场，要求金牛实业公司及时停产整顿，消除意外险，全力处理意外事故。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，5月15日，经余姚市人民政府批准，由市安监局领导，由市公安局、市监委、市总工会、牟山镇人民政府组成事故调查组。事故排查组根据四不放过和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场排查、排查科学排查、综合分析等工作，明确了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了相关责任部门和人员的处理建议，提出了事故预防和危险纠正措施。事故调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故基本情况

　　宁波金牛实业有限公司成立于2001年4月24日，社会统一信用码：913028172809474，类型：有限责任公司，地址：余姚市牟山镇东吴村，法定代表人吴金康，实际负责人：田红娟，注册资本：500万元，营业期：2001年4月24日至2021年4月23日，经营范围：汽车配件、手工工具、机械配件、塑料制品制造、加工、销售自营和代理货物和技术进出口，但国家限定经营和禁止进出口货物和技术。系安全生产标准化二级企业（机械），凭证编号：浙江AQBJXⅡ201500132.

　　（二）事故设备基本情况及相关安全操作规程

　　等温正火生产线，型号：LZ06-00000，长春一汽嘉信热处理科技有限公司生产，产能：400kg/h，生产周期：10-20分钟/柜，柜体尺寸：600*600*50mm，高度：650mm（含柜体），导轨高度：800mm，全线柜体数：30张，生产额定功率：600kw，柜体传动方式：空气机械，冷却方式：风冷。

　　金牛实业公司《热处理现场安全操作规程》第十三条规定：-报警灯报警时发生相应声音、光线报警，可通过面板上的指示灯大致判断事故原因，如操作人员无法处理，应及时停电，及时报警。

　　金牛实业公司《等温正火岗位工作指导书》排名第四。六条规定：假如停电或设备出現故障，应立即关掉总电源。

　　上述安全操作规程和工作指导书除关闭总电源外，还未确定如何进一步处理，操作人员未确定接近高温材料柜，防止烧伤事故，存在一定缺陷。

　　二、事故发生分析及应急救援情况

　　(1)事故发生分析

　　2017年5月6日晚上9点左右，金牛实业公司热处理车间等温正火车间工作人员谢永尧发现物料盘卡在等温正火生产线正火翻转机上，无法正常送入空冷室时，未关闭总电源，爬上正火翻转机处理卡住物料盘，被800度以上高温物料盘烧伤。

　　（2）紧急救援情况

　　事故发生后，金牛实业公司的热处理车间等温正火车间只有谢永尧一人操作，当时没有人发现，当晚9点多，金牛实业公司的保安吴成龙按规定巡逻到热处理车间时，发现设备报警，谢永尧的双卡在菜盘旁，身体呈倒置姿势，被高温烫伤。吴成龙立即通知公司总经理田红娟和设备主管吴小忠（系夫妻），田红娟接到通报后，吴小忠立即赶到现场处理，自身立即拨打120急救电话、110通报电话，通知热处理现场主任王中等人立即赶到现场。吴小忠和王中赶到现场后，及时关闭设备总电源，救出伤者谢永尧，120救护车抵达后，先送往余姚市人民医院救治，再送往宁波市第二人民医院救治，但最终伤势过重，谢永尧在5月9日上午8点左右救治

　　三、事故原因分析

　　(1)事故直接原因

　　谢永尧安全意识冷漠，违反安全生产操作规程，料盘卡在等温正火生产线正火翻转机上，无法正常送入空冷室时，不按规定关闭总电源，用撬棒处理卡住的料盘，爬上正火翻转机处理卡住的料盘，被800度以上高温料盘烧伤。

　　(2)事故间接原因

　　1.金牛实业公司未有效落实安全生产责任制，员工缺乏安全生产教育培训，安全生产操作规程存在一定缺陷，温正火线正火翻转机安全防护设施不完善。

　　2.金牛实业公司主要负责人田红娟未有效履行法定安全生产管理责任，未组织完善安全生产操作规程，未有效实施安全生产教育培训计划，未保证本公司安全生产投入的有效实施，催促本公司安全生产

　　四、事故性质

　　经事故原因调查分析，事故调查组认定一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（1）谢永尧安全意识淡漠，违反安全生产操作规程，料盘卡在等温正火生产线正火翻转机上，不能正常送入空冷室时，不按规定关闭总电源，用撬棍处理卡住的料盘，爬上正火翻转机处理卡住的料盘，被800度以上高温料盘烧伤死亡，不予追究。

　　（2）金牛实业公司未有效落实安全生产责任制，员工缺乏安全生产教育培训，安全生产操作规程存在一定缺陷，温正火线正火翻转机安全防护设施不完善，对事故发生负有重要责任。建议市安监局依法给予金牛实业公司行政处罚。

　　（3）金牛实业公司主要负责人田红娟未有效履行法定安全生产管理责任，未组织完善安全生产操作规程，未有效实施安全生产教育培训计划，未保证本公司安全生产投入有效实施，催促本公司安全生产工作不足，生产安全事故危市安全监督局依法给予田红娟行政处罚。

　　六、事故防范与整改措施

　　为了深入吸取事故教训，举一反三，防止事故再次发生，事故调查组提出了以下事故预防和整改措施:

　　（1）金牛实业公司应充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效执行安全生产责任制、规章制度，组织完善安全生产操作规程，加强安全生产教育培训和现场管理、检查取得实际效果，提高员工安全意识，同时保证本公司安全生产投入的有效落实，切实履行安全生产主体责任，杜绝各种意外险。

　　（2）牟山镇人民政府进一步加强辖区内企业安全生产监督，加强安全生产行政执法和宣传教育，促进生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提高相关生产经营单位、职工安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现意外险，促进生产经营单位及时有效管理，发现安全生产违法行为应严格依法检查，切实履行安全生产所属地监督责任。