1.事故简称:

　　2.企业详细名称:业别:

　　3.企业所属关系:

　　上级直接管理部门:

　　所有权控股公司:

　　4.企业经济类型:

　　5.企业详细地址:

　　联系电话:传真电话:e-mail:

　　6.企业成立时间:年月日

　　注册地址:

　　所有制度性质:

　　执照状况:

　　经营范围:

　　7.事故开始时间:从年月日到年月日

　　8.事故发生地点:

　　9.事故发生时的气象和自然灾害状况:

　　气温:℃其他(晴、阴)

　　10.事故归属:

　　11.安全周期是否中断:()

　　12.事故等级(事故性质):

　　13.事故类别:

　　14.本次事故经济损失状况(包括直接经济损失和间接经济损失):

　　15.事故经过(包括事故发生过程、扩大过程、主要违反事实、事故结果和影响和处理情况等):

　　16.事故报告、急救和搜索状况:

　　17.事故原因分析(包括直接原因、间接原因、扩大原因):

　　18.事故暴露问题:

　　19.事故责任分析和责任人处理意见(包括责任人的基本情况、责任认定事实、责任追究的法律依据和处理建议，按照以下顺序排列:转移司法机关，给予党政处理或经济处罚，对事故机关的处罚建议):

　　事故责任人(包括领导责任、直接责任人、主要责任人、次要责任人、事故扩大责任人):

　　20.预防事故反复发生的措施、执行措施的负责人、完成期限、执行状况的检查者(包括从技术和管理等方面向地方政府、有关部门和事故部门提出的革建议、国家有关部门制定政策和法规、规章和标准等提出的建议):

　　21.调查组成员状况:

　　性别

　　职位

　　职称

　　工作单位

　　联系电话

　　事故调查

　　履职

　　签到

　　22.附名单(包括事故现场平面图纸和事故照片、资料、原始记录、记录、录像、事故发生时的气象地质资料、相关部门发行的鉴定结论和技术报告、试验和分析计算资料、经济损失计算和统计表、事故调查组成立的相关文件、事故处理报告、事故报告简报、处理决定和受处分部门和负责人的检查资料等):

　　23.火灾事故调查报告复印件

　　事故机构负责人:

　　填写者:

　　报告日期:年月日