一、事故经过

　　2014年1月9日上午9时，张派荣发现泵操作井中甲硫醇钠管道堵塞，安排李传友下操作井维修，李传友下操作井后中毒昏迷，张派荣立即向工人盛保现、李金普求救，3人未采取任何防护措施，此时王正彦赶到现场，阻止其他人继续救援，去除泵操作井盖的彩钢板，泵操作井强行通风后救出4人，送往医院救援，救援无效，李传友、张派荣、盛保现、李金普4人死亡。李明莲、冯遵其两人轻度中毒，在当地医院处理后当天恢复出院。死亡和中毒者都来自山东。

　　二、事故原因及性质

　　(1)直接原因

　　操作工作人员非法进入泵操作井检查其中甲硫醇钠管道，吸入含硫有毒气体(硫化氢、甲硫醇等)中毒，现场组织救援不当事故扩大。这是事故的直接原因。

　　(2)间接原因

　　1.王正彦和张衍荣不顾国家法律法规，没有任何行政审批，没有建立安全生产管理体系，没有建立安全生产管理体系，没有安全管理人员，没有对员工进行安全培训，没有设立必要的安全设施，生产系统没有基本的安全生产条件，非法组织建设、生产。

　　2.康达公司违反国家法律法规，在知道王正彦和张衍荣没有资格、没有安全生产条件的情况下，为非法建设、生产提供帮助，为其提供生产场所，帮助政府部门检查、掩盖非法活动，客观促进非法建设、生产。

　　3.缺乏监管。魏岗镇政府、证城区安全监督局、证城区人民政府、亳州市安全监督局未按照全国安全生产大检查要求，对辖区内危险化学品生产企业进行深入细致检查的违法生产责任无法落实，对辖区内违法建设、产检无力。

　　(3)事故性质

　　调查认定，该事故为非法租赁、非法建设、生产造成的大生产安全责任事故。

　　三、事故防范措施建议

　　(1)深入开展安全生产领域违规工作。亳州市人民政府必须深吸一口气。9事故教训深入开展安全生产领域违法行为。制订危化品违规专项工作方案，细分政府部门违规工作责任，加强基层政府违规责任，严厉打击危化品违法生产、建设行为，切实有效开展危化调查管理，切实防范危化品生产安全生产事故。

　　(2)进一步提高安全监管力度。亳州市人民政府应加强对危险化学品安全生产的组织领导。安全监管部门、有危险化学品安全生产监管责任的有关部门和工业管理部门应按责任分工，监管指导企业建立安全生产长期机制，不断完善。监督指导企业主要负责人切实落实安全生产责任、建立和完善全体人员安全生产责任制、建立和完善各项安全生产规章制度、建立安全生产投入保障机制、加强危险调查管理、加强安全教育和培训、加强重大危险源监测和应急工作

　　(3)加强企业安全生产主体责任的执行。从事危险化学品生产、经营的企业（公司）应依法成立，依法取得安全生产许可，相关建设项目应严格履行安全设施三同时程序。严禁非法租赁场所，相关危险作业应严格按照《化学品生产部门作业安全规范》(AQ3021-3028)-2008的规定执行。

　　(4)严格危险化学品安全生产许可制度。各级安全监督部门应严格申请危险化学品安全生产许可证，延期和变更审查关系，强制淘汰不符合相关安全标准、安全保障能力差、危害安全生产等落后的危险化学品企业。严格执行《危险化学品建设项目安全监督管理办法》，对新建、改建、扩建危险化学品生产、储存装置和设施项目开展建设项目安全条件审批、安全设施设计审批、试生产方案备案和竣工验收。

　　(5)进一步提高危险化学品监管水平。进一步加强危化品安全监管团队建设，加强危化品安全监管人员，加强监管人员责任心，加强监管人员业务培训，提升危化品监管工作水平。

　　(6)亳州市人民政府应立即组织无害处理剩余、剩余化工材料，拆除确保处理安全的厂内各生产化工材料的线连接，拆除或关闭生产设施设备。