1.事故经过简述

　　某北方炼油厂的催化改造装置于1965年建成，原设计能力为100kt/a。之后经过两次大技术改造。2002年l0月，在原来的两台循环氢压缩机的基础上，追加了一台循环氢压缩机，以两开一备的方式运行。目前，该装置由300kt/a催化改造、120kt/a提取装置组成。2007年6月12日2点33分，催化改造装置作为班级压缩机的员听到运转的循环氢压缩机J-203的声音异常，立即报告班级长。班长带领操作人员赶到氢压机现场，确认声音异常后，决定立即切换备用压缩机J-202.同时，与隔音室联系钳工。操作人员关闭J-202放空阀后，到一楼检查冷却水系统，另一人在班长指挥下打开J-202入口阀。稍后，J-203附近出现异常声音，班长决定关闭J-202入口阀。此时，异常声音突然增大，J-203南侧入口缓冲器附近发生泄漏。班长意识到现场已经极其危险，无法进行单元切换，立即组织现场人员跑回操作室，对装置进行紧急停工处理。2点39分，氢压机现场爆炸着火。

　　2.事故原因分析

　　(1)事故的直接原因

　　催化改造装置工作场所的工作人员确认J-203有异常后，切换备用机J-202时，采用氢气直接替换J-202系统内的空气，压力上升后，J-202系统内的空气进入运转中的J-203南侧人口缓冲罐内，罐内爆炸。爆炸引起缓冲罐接管焊口部和出口法兰泄漏。泄漏逐渐扩大，约2点39分人口法兰垫开放，大量氢泄漏，l9秒后达到爆炸极限爆炸。爆炸导致压缩机南侧中体断裂人口法兰断裂，支撑板固定螺栓断裂，拔出地脚螺栓。

　　经调查，该装置自1965年建成40多年以来，一直沿用氢气直接替换氢压机系统内空气的操作方法，从未发生过意外。因此，工厂没有执行该工厂认可的《催化改造工厂的操作规程》，要求氢压机在启动前更换氮气的规定，也认为是错误的。

　　在这次事故中，用氢气直接替换氢压机系统内的空气，氢气和系统存在的空气形成爆炸性气体混合物，同时存在一定能量的点火源。点火源可从以下四个方面产生:(1)高温点火或自然点火；(2)物体碰撞、摩擦引起的火花；(3)物体高速运动引起的静电火花；(4)电气设备故障或漏电引起的电气火花。

　　在这次事故中，氢压机人口缓冲罐内，由于氢携带微量硫化氢，硫化氢与管道、容器的金属铁反应产生高自燃物硫化亚铁，硫化亚铁长期积累，在一定条件下，自燃的可能性很高。此外，用氢置换氢压机系统内的空气，速度过快，容易产生静电火花。切换操作发生在凌晨2点，人的生理和心理处于极度疲劳状态，运输氢压机有故障，需要切换到备用氢压机，置换速度过快，产生静电火花是不可避免的。

　　(2)事故间接原因

　　催化改造现场违反《精炼企业生产装置操作规程管理规定》，未按批准实施的操作规程制定职场操作卡。炼油厂于2006年1月1日发布实施的新版《催化改造现场操作规程》第5章专用设备操作规程第5.1节往复式压缩机的开放、停止操作，明确要求氢压缩机启动前用氮置换，明确记载详细的氮置换程序。要求:引氮时，请注意不要超过压缩机入口的工作压力，直到通过试和分析氮气置换(含氧量小于0.5%)。催化改造现场2007年1月5日制定的改造装置压缩机单位循环机202操作卡没有氮气置换程序，采用氢气直接置换压缩机。工厂违反《精炼企业生产装置操作规程管理规定》和《催化改造工厂操作规程》的要求，为事故的发生埋下了重大危险。反映车间没有深入、科学、规范地研究安全生产，一些习惯性违规行为没有改变。

　　催化改造现场技术管理不足，辅助流程管理混乱。2002年，车间在增设压缩机氮气置换管道时，只设计了一个阀门。未按照石化企业相关规范间歇使用的公共工程管道设置管道切断阀，在两阀之间设置检查阀的要求，设计设置两阀。氮气线投入后，由于无法确认阀内泄漏，只能在边界安装盲板，增设的氮气置换线无法发挥应有的作用。压缩机脱液线也是双阀流程的设计，正确使用可以有效地防止材料的逃跑。但是，现场调查显示，脱液线有三阀同时关闭的现象，也有检查阀关闭的现象，关闭阀打开的现象。使脱液线上的双阀失去必要的遮断、检查的双重作用。

　　3.事故预防措施

　　(1)立即组织岗位操作规程和操作卡大检查活动。重点检查操作卡与操作规程不一致、实际操作与操作规程不一致等问题，及时纠正操作规程制定和执行两层皮的现象。

　　(2)严格执行安全管理规定，输送、贮藏易燃气体的设备和管道在引入介质前必须更换惰性气体(氮)，分析合格，确保不将空气带入技术系统。

　　(3)加强技术、设备辅助流程的管理，及时拆卸不使用的设备和管线，制作标志。使用的技术、设备辅助流程应与主流相同，明确操作方法，严格管理。

　　(4)检查和确认装置的双阀流程，确保正确使用双阀流程。除了更换、再生、充压、排出等操作过程外，双阀流程中的检查阀必须始终打开。双阀流程中的切断阀泄漏时，请立即处理切断阀，不要关闭检查阀，不要在检查阀上安装管帽，以免发生泄漏事故。同时，请注意双阀流程不能代替盲板。

　　(5)深入开展员工技能培训，提高员工判断和处理生产问题的能力。每个单位对不同岗位的员工，都要有针对性地制定具体的培训计划，努力提高员工的操作水平和判断，处理本岗位的生产问题，避免因异常生产问题处理不及时、措施不当而引起安全生产事故。