2020 年 1 月 12 日 10 时 20 分左右，中天合创能源有限责任 公司门克庆煤矿(以下简称门克庆煤矿)2201 综采工作面发生 一起机电事故，造成 1 人死亡。事故直接经济损失 230 万元。

　　事故发生后，门克庆煤矿未按规定向当地人民政府相关部门 及煤矿安全监察机构报告，隐瞒了事故。

　　2020年3月25日，内蒙古煤矿安全监察局鄂尔多斯监察分局 (以下简称鄂尔多斯监察分局)接到内蒙古煤矿安全监察局转办 的实名举报信息,举报称门克庆煤矿2020年1月16日发生一起事 故，死亡1人，隐瞒未报。对此，鄂尔多斯监察分局依据原国家 安全监管总局《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》和内 蒙古煤矿安全监察局《煤矿生产安全事故举报案件核查处理办 法》有关规定，会同鄂尔多斯市能源局、公安局组成了事故核查 组，查实了该起事故。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤 矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定， 4月9日鄂尔多斯监察分局会同鄂尔多斯市能源局、公安局、应急 局、总工会、纪委监委等部门，组成事故调查组，展开事故调查 工作。调查组先后调查询问相关人员23人，制作调查取证笔录27 份，收集各种材料21份，入井勘察1次。通过查阅资料、外围走访、调查取证和综合分析，查明了事故发生的时间、地点、人员 伤亡、财产损失情况及事故的瞒报过程，确定了事故性质、类别， 对事故原因、责任进行了分析，提出了对事故责任单位和事故责 任人的处理建议，并对避免类似事故的发生提出了防范整改措 施。现将调查结果报告如下：

　　一、事故单位概况

　　(一)中天合创能源有限责任公司概况中天合创能源有限责任公司是由中煤能源、中国石化、上海 申能集团、内蒙古满世集团四家股东单位投资注册成立,下设中 天合创煤炭分公司和化工分公司。中天合创煤炭分公司安全生产 管理机构设有党委书记、总经理和副总经理，分公司下设企业管 理部、计划管理部、生产技术部、机电管理部、总调度室、安全 监察部、地企环保部、地测水文部(防冲办公室)等部门。门克 庆煤矿隶属于该公司。

　　(二)门克庆煤矿概况

　　(1)煤矿地理位置及储量 门克庆煤矿位于内蒙古自治区鄂尔多斯市呼吉尔特矿区的 中部，行政区划隶属乌审旗图克镇管辖。工业广场设置在乌审旗 图克镇东南 20km 处。井田内可采煤层 9 层，共有工业储量 2283.81Mt，可采储量 为 1493.83Mt，设计生产能力 800 万吨/年，矿井服务年限 133.4年。

　　(2)矿井建设概况 门克庆煤矿采用立井多水平开拓，设计共划分四个水平开拓 全井田，分别在各水平煤层中布置三条大巷，即运输大巷、辅助 运输大巷和回风大巷。

　　煤矿始建于 2011 年 1 月，主、副、风井均位于工业场地内。主立井井筒直径 9.6m，装备两对(4 个)载煤量 50t 的立井多绳 提煤箕斗;副立井井筒净直径 10m，装备两套提升系统，主立井、 副立井进风;风井井筒净直径 8m，担负全矿井回风任务，并兼 作安全出口，井筒内设有梯子间及灌浆管路。

　　矿井初期开采的 2-2 中、3-1 煤，划分为一个水平开采，一 水平标高+580.5m。全井田划分为九个采区，首采区为 11 采区， 在 2-2 中煤、3-1 煤各布置一个综采工作面，工作面采用长壁后 退式综合机械化采煤法，顶板全部垮落法管理顶板。布置 3 个掘 进工作面。

　　主运输为胶带连续运输;辅助运输为无轨防爆胶轮车运输， 在井底车场环线内及从马头门至换装硐室之间铺设轨道，作为运 送重型设备时需经换装硐室进行换装时使用。

　　矿井工业场地建有 110kV 变电站一座，双回路供电电源分别 引自中天合创能源公司煤化工区内的220kV变电站110kV侧不同 母线段，采用 LGJ-240 型架空线路。

　　矿井通风采用中央并列通风方式，机械抽出式通风方法。

　　井下排水系统由主立井井底附近的主排水泵房和主水仓入 口附近的强排水泵房组成,中央水泵房选用 9 台矿用耐磨多级离 心式水泵;强排系统水泵选用 4 台矿用潜水泵。

　　矿井安全监测监控系统型号为 KJ95X，配备服务器一台，监 测主机两套。井下中央变电所、2-2 中煤盘区变电所和 3-1 煤盘 区变电所等地点设置环网交换机 5 台，井下共安装 29 台分站。

　　矿井水文地质类型为复杂型。2-2 中煤及顶底板鉴定均为弱 冲击倾向性，3-1 煤层鉴定具有强冲击倾向性、顶底板具有弱冲 击倾向性;2-2 中煤层、3-1 煤层冲击危险程度整体评价为中等。矿井瓦斯等级为低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为容易自燃～自 燃，煤尘具有爆炸性。矿井劳动组织采用“三八制”。煤矿现有 职工 1860 人。

　　(3)煤矿持证情况 事故发生前门克庆煤矿《采矿许可证》《安全生产许可证》 《营业执照》及矿长《安全生产知识和管理能力考核合格证》均 在有效期范围内。

　　(4)煤矿安全管理机构概况 门克庆煤矿安全生产管理机构设有矿长、书记、副书记、安 全副矿长、生产副矿长、掘进副矿长、机电副矿长、总工程师各 1 人，配备了 6 名副总工程师，均取得了《安全生产知识和管理能力考核合格证》。煤矿设置有生产技术科、机电管理科、安全 管理科、调度室、防冲办公室等职能科室，安全管理组织机构健 全。相关管理人员都取得相应资格证。

　　(三)事故前矿井生产情况事故发生前，门克庆煤矿井下共布置 2 个综采工作面。其 中 2201 综采工作面设计推进长度 1581m，已回采至 456m;3102 综采工作面设计推进长度 5530.7m，已回采至 2300m。井下布置 3 个掘进工作面，分别为 2-1 煤集中辅运巷、2-1 煤集中主运巷、 2-1 煤集中回风巷。

　　(四)事故地点概况2201 综采工作面倾向长度 300 米，走向长度 1581m，采高 约为 2.3-2.4 米，采用综合机械化走向长壁后退式采煤方法，一 次采全高，全部垮落法管理顶板。事故发生当班，因需要调整刮 板运输机位置，当班采用从机尾向机头割煤的单向割煤工序，移 架方式为滞后采煤机后滚筒 2-3 架追机拉架，主要采用邻架操 作，当支架电控系统故障或是检修设备需要时候，采用本架操作， 一般成组操作支架护帮板，成组上下操作最大范围为 15 架。事 故发生地点在 2201 综采工作面 4#过渡支架处。该工作面安装液 压支架 175 架，机头 1-3#及机尾 172-175#支架为端头支架，无护 帮板;4#、171#支架为过渡支架，装有护帮板，护帮板长度为 1 米，打开时，距离电缆槽最近为 119mm。事故上班生产时，4#支架的配液块脱落，受进液管和回液管的压力，配液块被挤压到支 架立柱和侧护板的缝隙处。事故当班为方便 4#支架检修，在煤机 割完机头煤后，4#支架未向前拉架，支架的推拉杆推出，推拉头 距离支架底座为 865mm。

　　(五)事故发生前政府及部门管理情况门克庆煤矿日常安全监管工作由鄂尔多斯市能源局负责，该 局按照监管计划对其进行安全监督检查。

　　二、事故发生、抢救及瞒报经过

　　(一)事故发生、抢救经过2020 年 1 月 12 日 6 时 40 分，门克庆煤矿综采一队召开早 班班前会，队长梁智军通报了夜班 2201 综采工作面生产情况， 安排了当班的生产、检修任务和注意事项。7 时 50 分，综采一 队当班工人入井，8 时 20 分抵达 2201 综采工作面，与上班工人 进行了交接班。8 时 40 分开始割煤。煤机从机尾 160#支架位置 斜切进刀后，先割机尾三角煤，然后向 1#支架(机头位置)方向 割煤。生产时，采煤机司机为高江、张东泽，煤机后滚筒方向支 架工为孟贤勇、高国平、豆江涛、高小飞，推溜工为李权，刮板 运输机司机为田东，前滚筒方向支架工为当班班长杨庆庆，负责 机头方向支架操作，推移转载机并监督工程质量。10 时 05 分采 煤机割完机头煤后，采煤机从机头空刀返回，杨庆庆从 5#支架开 始追机拉架(1- 4#支架未向前拉架)，拉架期间未打开护帮板。约 10 时 20 分，杨庆庆追机拉架到 19#支架，使用 19#支架的控制 台，用最大操作范围成组打开 18#-4#支架的护帮板，随后继续追 机拉架。10 时 25 分煤机到达 30#支架附近停机后，杨庆庆使用 30#支架处的喊话器向田东喊话“拉空停机”，但是刮板运输机未 停，杨庆庆前往机头查看情况。10 时 30 分，在走到 10#支架附 近的时候，发现田东在 4#支架前方，被 4#支架护帮板从后背挤压 到刮板运输机电缆槽处(见附件 2)。杨庆庆迅速赶往 4#支架， 途径 5#支架时关闭刮板运输机，到达 4#支架后手动操作收起 4# 支架护帮板。在收起护帮板后，田东身体耷拉到电缆槽上，杨庆 庆拍打田东肩膀并喊话，没有回应。随后杨庆庆通过晃灯和喊话 器让工作面的人到事故现场帮忙，并使用 2#支架处的调度电话向 地面要运人车辆和救护车，又用喊话器通知在回风顺槽组织清理 积水的梁智军。杨庆庆打电话要车的时候，高江、张东泽、高国 平、李权等人赶到事故现场。10 时 40 分左右救援人员将田东用 简易担架抬到运输顺槽的胶带运输机上，通过胶带将田东护送到 达 2201 综采工作面三联巷，由在此等候的防爆胶轮车运往井底 车场。11 时 20 分左右车辆升井，然后将田东运到煤矿北门外的 超市附近，经等候的图克镇卫生院 120 出诊医生诊断，确认田东 已死亡。随后调度副总工程师马其、综采一队支部书记田文平、 材料员高立军等人将田东送往榆林市人民医院，14：30 左右经 医生再次确诊田东已死亡，至此抢救工作结束。

　　(二)善后处理情况2020 年 1 月 14 日门克庆煤矿与死者家属协商达成善后处理 协议，进行了善后处理。

　　(三)事故隐瞒过程2020 年 1 月 12 日 11 时 30 分左右，梁智军向生产副矿长 和发新进行汇报，和发新随即电话向矿长连忠文汇报了情况。连忠文得知田东死亡后，安排和发新和马其进行善后处理，未 向中天合创煤炭分公司汇报该起事故，也未向地方政府有关部 门和煤矿安全监察机构报告事故，隐瞒了该起事故。

　　2020 年 3 月 25 日，鄂尔多斯监察分局接到内蒙古煤矿安 全监察局转办的实名举报信息，组成核查组对事故展开核查， 掌握了确凿证据后，4 月 2 日向门克庆煤矿进行核实，煤矿矿 长连忠文承认了该起事故。

　　三、事故原因及性质

　　(一)直接原因当班班长(液压支架工)杨庆庆，在使用联动功能成组打开 液压支架护帮板时，未观察清楚支架前人员活动情况，未喊话通 知工作面人员，违章操作 4#过渡支架护帮板，将田东挤压到刮板 运输机电缆槽上导致死亡是事故发生的直接原因。

　　(二)间接原因

　　1.2201 综采工作面 4#过渡支架不完好，在采煤机割煤后，未能及时移架，造成该处行人通道在护帮板活动范围内。

　　2.门克庆煤矿现场安全监督检查不到位，贯彻落实《2201 综采工作面作业规程》不力，未及时发现制止作业人员的违章行 为。

　　3.门克庆煤矿对作业人员安全教育培训不力，监督落实安全 生产责任制不到位，部分人员安全意识差。

　　4.门克庆煤矿“重生产、轻安全”思想严重，未严格执行《2201 综采工作面作业规程》中检修班全班检修的规定，在检修班安排 生产作业。

　　(三)事故类型、等级、性质

　　经事故调查组分析认定，该起事故类型为机电事故，死亡 1 人，属一般事故。根据以上事故原因分析，认定这是一起生产安 全责任事故，且事故发生后瞒报。四、责任划分和处理建议

　　(一)对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1.杨庆庆，群众，门克庆煤矿综采一队检修班班长，当班液 压支架工。实际履行职责中,在操作液压支架时未观察清楚支架 前人员活动情况，未喊话通知工作面人员，违章操作造成事故发 生。对事故发生负有直接责任，依据《生产安全事故报告和调查 处理条例》第四十条第一款的规定，建议相关部门撤销其《安全 生产知识和管理能力考核合格证》，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定，建议处 以留用察看一年处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民币肆仟玖佰元 (¥4900)。对其是否涉嫌犯罪，建议由司法机关进行调查处理。

　　2.梁智军，中共党员，门克庆煤矿综采一队队长，负责综采 一队全面工作，事故发生当班的跟班队长。在实际履行职责中， 对职工安全思想教育和安全技能知识培训不到位，作业人员安全 意识差，贯彻落实《2201 综采工作面作业规程》不力，监督检 查《2201 综采工作面作业规程》执行情况不到位，对事故发生 负有主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四 十条第一款的规定，建议相关部门撤销其《安全生产知识和管理 能力考核合格证》，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分 暂行规定》第十二条第(七)项的规定建议给予行政撤职处分， 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项 的规定，建议处罚款人民币柒仟玖佰元(¥7900)。

　　3.田文平，中共党员，门克庆煤矿综采一队党支部书记，负 责综采一队职工安全思想教育工作。在实际履行职责中，对职工 的安全思想、业务技术和遵章守纪培训教育不到位，对事故发生 负有责任。建议给予撤销党内职务处分，并依据《安全生产违法 行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议处罚款 人民币柒仟元(¥7000)。

　　4.刘志财，中共党员，门克庆煤矿通风副总工程师，事故当 班的带班矿长。实际履行职责中，带班期间现场安全检查不到位， 对事故发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办 法》第四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民币玖仟元 (¥9000)。

　　5.和发新，中共党员，门克庆煤矿生产副矿长，负责煤矿生 产管理工作，分管综采一队。实际履行职责中，监督落实分管范 围内的安全生产责任制不到位，监督落实《2201 综采工作面作 业规程》不力，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产领域 违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(七)项的规定， 建议给予行政撤职处分，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民币玖仟元(¥9000)。

　　6.李韦军，中共党员，门克庆煤矿安全副矿长，负责矿井安 全生产的综合管理工作。在实际履行职责中，监督落实安全生产 责任制、安全技术措施不到位，对事故发生负有领导责任。依据 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规 定，建议处罚款人民币玖仟元(¥9000)。

　　7.李志伟，中共党员，门克庆煤矿党委书记，负责煤矿党委 全面工作，对矿井安全生产负有教育责任，是安全教育的第一责 任人。实际履行职责中，对职工的安全思想、遵章守纪教育不到 位，监督落实安全生产责任制不到位，对事故发生负有领导责任。建议给予撤销党内职务处分，并依据《安全生产违法行为行政处 罚办法》第四十五条第(一)项的规定，建议处罚款人民币玖仟 元(¥9000)。

　　8.连忠文，中共党员，门克庆煤矿矿长，负责煤矿全面工 作，煤矿安全生产第一责任人。在实际履行职责中，督促检查 本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对 事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理 条例》第三十八条第(一)项、《生产安全事故罚款处罚规定(试 行)》第十八条第(一)项的规定(处上一年年收入 30%的罚款)， 建议处罚款人民币柒万捌仟叁佰元(¥78300);且事故发生后隐 瞒事故，对事故瞒报负有责任，建议给予撤销党内职务处分，依 据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十三条第 一款第(一)项的规定，建议给予行政撤职处分;依据《生产安 全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款的规定，建议相关 部门撤销其《安全生产知识和管理能力考核合格证》;依据《生 产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第(一)项、《生 产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十三条第(二)项的规定 (处以上一年年收入 100%的罚款)，建议处罚款人民币贰拾陆万 壹仟元(¥261000);依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》 第二十条的规定，建议合并处罚款人民币叁拾叁万玖仟叁佰元 (¥339300)

　　(二)对事故责任单位实施行政处罚的建议

　　门克庆煤矿未严格落实安全管理制度，安全教育培训不到 位，现场安全管理不严格，设备检修维护不到位，对事故发生 负有责任，且事故发生后瞒报。依据《生产安全事故罚款处罚 规定(试行)》第十四条第二款的规定，建议对该矿处罚款人民 币伍拾万元(¥500000);对于其瞒报行为，依据《生产安全事故 报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议对该矿处罚款人 民币贰佰万元(¥2000000)。依据《生产安全事故罚款处罚规定 (试行)》第二十条的规定，建议对门克庆煤矿合并处罚款人民 币贰佰伍拾万元(¥2500000)。

　　五、防范和整改措施

　　1.门克庆煤矿要深刻吸取事故教训，坚决消除“重生产、轻 安全”的思想，增强安全红线意识，强化安全生产主体责任落实， 加强对从业人员安全培训教育和事故警示教育，提升煤矿的安全 管理水平，强化煤矿干部职工的安全意识和自保互保意识。

　　2.门克庆煤矿要加强现场管理，确保安全管理人员认真履行 职责，发挥好安全员、跟班区队领导和带班矿领导的管理作用， 做好风险管控和隐患排查治理工作，杜绝“三违”现象的发生。

　　3.中天合创煤炭分公司要认真吸取事故教训，强化安全生产 主体责任落实，监督所属煤矿严格遵守安全生产法律法规及有关 规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产底线思维，牢固树立安全发展理念，促进所属煤矿安 全生产，有效防范事故发生。 中天合创能源有限责任公司门克庆煤矿