亚当斯事故因果连锁论

亚当斯事故因果连锁论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。

对事故的理解——亚当斯修改的Bird模型

有多种具有争论性的学说涉及到事故原因，Frank Bird(弗兰克·伯德1974)最早提出的模型具有特殊价值，它提出了一个适用于许多管理实践的模拟理论。Bird把导致损伤或破坏的过程比作站在边缘的一排多米诺骨牌。当任何一张牌倒下时，就牵动了其他的牌，造成一系列的倒塌，直至最后一张，这就相当于损伤的发生。按照这个模型理论，如果骨牌系列中任何一张牌被排除，或者被加固到足以承受前面的冲击，那么事件链便被阻断，就不会再发生损伤或破坏。（见图①）

尽管目前有很多新模型出现，但此方法仍然有价值，因为它清楚地验证了在事故过程中实施干预的概念，以及推广安全方案在阻断损伤过程与预防损伤中的有效作用。

能量观点的事故因果连锁

调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，几乎毫无例外地，这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。即，人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。

美国矿山局的札别塔基斯（Michael Zabetakis）依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型（见图②）

1．事故

事故是能量或危险物质的意外释放，是伤害的直接原因。为防止事故发生，可以通过技术改进来防止能量意外释放，通过教育训练提高职工识别危险的能力，佩戴个体防护用品来避免伤害。

2．不安全行为和不安全状态

人的不安全行为和物的不安全状是导致能量意外释放的直接原因，它们是管理缺欠、控制不力，缺乏知识、对存在的危险估计错误，或其他个人因素等基本原因的征兆。

3．基本原因

基本原因包括三个方面的问题：

·企业领导者的安全政策及决策。它涉及生产及安全目标，职员的配置，信息利用，责任及职权范围、职工的选择、教育训练、安排、指导和监督，信息传递、设备、装置及器材的采购、维修，正常时和异常时的操作规程，设备的维修保养等。

·个人因素。能力、知识、训练，动机、行为，身体及精神状态，反应时间，个人兴趣等。

·环境因素。为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。