三氯乙烯(Trichloroethyle,TCE)是目前工业上常用的洗涤剂之一，无色易挥发液体，不易溶于水，但可溶于醇、醚等有机溶剂。TCE广泛应用于电路板清洗、金属表面清洁、衣物干洗、油墨、粘合剂、去污剂等印刷。近年来，广东珠江三角洲经常发生三氯乙烯中毒或中毒死亡事件，成为非常关注的职业卫生问题。笔者对某五金制品厂1例接触三氯乙烯清洗液中毒死亡的病例进行了调查分析，报告如下。

　　1病例资料

　　患者黄某，男，32岁，2004年5月28日进入深圳某五金制品厂从事清洗工作。2004年7月4日，该患者因右上腹不适10d、疹8d、巩膜黄染5d而收入某医院。住院时，患者从10天前开始头痛、恶心、呕吐、咳嗽、右上腹疼痛，感冒后在个人诊所接受感冒治疗，之后皮肤发痒出疹子，食欲下降，巩膜变黄发烧。住院时体检:T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP100/70mmHg面部和躯干和四肢皮肤红、红斑、丘疹，双眼皮红肿，结膜充血，巩膜轻度黄染，嘴唇和口腔粘膜糜烂渗血心肺诊断无异常，肝区敲击痛，脾肋下无接触。实验室检查:WBC18.4109/L，Hb153g/L，血小板46109/L，ALT264U/L，AST219.7U/L，T-BIL112mol/L，总蛋白56g/L，白蛋白38g/L，球蛋白18g/L。住院3d后患者病情加重，发生肺部感染，肝肿大，经抗感染治疗无效，2004年7月9日患者昏迷，后因呼吸心跳停止而死亡。

　　2现场职业卫生学调查与检查

　　患者所在的公司主要生产金属制品，为了清洁产品表面，必须清洁产品。清洗现场面积约450m2，有两排清洗槽，槽内有清洗液，工人将硬件产品放入清洗液中浸泡清洗。清洗现场主要打开窗户通风，清洗槽上方没有排毒设施，工人操作时没有戴橡胶手套和防毒口罩。对清洗车间空气进行三氯乙烯检测，三个测点三氯乙烯分别为15、24和155毫克/米。我国职业卫生标准《岗位有害因素职业接触限值(GBZ2-2002)》规定三氯乙烯短时接触限值(PC-STEL)为60mg/m3，因此三个检测点中一个超标。

　　3讨论分析

　　关于三氯乙烯的职业危害，国内外很多报道三氯乙烯对神经系统、肝脏、肾脏、心脏和皮肤都有明显的毒性作用。我们通过大量的调查观察，发现三氯乙烯中毒患者基本上都有皮疹、发热和肝损伤三种最典型的临床表现。我国颁布的《职业急性三氯乙烯中毒诊断标准和处理原则》(GBZ38-2002)将神经系统症状和明显的心脏、肝脏或肾脏损害作为诊断和等级标准。但是，没有将皮肤损伤列为三氯乙烯中毒的诊断指标。我们在实际工作中发现，目前的诊断标准存在明显的不足，另一方面，三氯乙烯中毒患者不一定在短时间内接触高浓度三氯乙烯，敏感的个体中也有接触低浓度三氯乙烯的人。另一方面，三氯乙烯中毒患者基本上在发生皮肤损伤的同时，往往伴随着肝脏损伤(ALT、AST、胆红素上升)，因此建议在今后修改诊断标准时考虑这些问题。

　　对于大部分三氯乙烯中毒死亡病例，我们通过总结分析其主要原因可能有以下两点:

　　①三氯乙烯接触者和首疹医生不了解TCE中毒的主要临床表现，误诊或漏诊，根据其他疾病治疗，延误治疗时间。由于TCE中毒绝大多数发生在生产条件相对落后、劳动保护措施不健全的小型企业或私营企业，中毒患者基本上都是外来务工人员，一方面自身文化素质较低，对三氯乙烯的毒性及其预防知识不了解，另一方面在出现中毒症状或体征的前几天，通常为了节约医疗费用而不看病，或者只选择方便、便宜的个人诊所和街道小医院。这些个人诊所和街道小医院的医务人员缺乏职业病诊断治疗知识，急性职业中毒误诊，漏诊的机会很多。因此，作为职业病防治机构，企业不仅要求改善劳动者的生产劳动条件，还要加强与TCE接触劳动者的职业卫生知识训练，充分理解TCE的危害和保护措施。做好这两方面的工作，可以大大降低或预防TCE中毒。

　　②医疗机构不熟悉TCE中毒的主要治疗措施。三氯乙烯中毒早期就像感冒一样，有头痛、发热的症状，所以一般都是按感冒来治疗。有些患者皮肤发红、发疹、发痒时，医生可能会根据皮肤过敏、皮炎或一般皮肤病进行治疗。通过多年的探索和经验积累，部分职业病防治机构总结了治疗三氯乙烯中毒的有效措施，早、充足、合理使用糖皮质激素，三氯乙烯中毒的死亡率从过去的50%~60%下降到10%左右。本文报道的三氯乙烯中毒死亡病例是因为感冒治疗延误了时间，接受某医院，不习惯TCE中毒的主要治疗措施，不合理使用糖皮质激素。

　　关于TCE中毒的发病机制，一些学者认为是由于TCE的敏感性。有些病例通过TCE及其代谢产品进行斑点粘贴实验是阳性反应。TCE中毒患者接触TCE2~5周后，有人认为肝脏损伤、发热、皮疹可能是iv型变态反应。但是，本文作者认为，iv型态反应主要是t淋巴细胞介绍的免疫反应，白细胞、巨大嗜好细胞聚集在一起，儿童注射卡介苗呈阳性反应时形成的皮肤丘疹是iv型变态反应。一般来说，iv型变态反应不会导致TCE中毒时个别患者的严重症状，即皮肤大量坏死剥落、肝脏、肾脏等多器官功能衰竭。因此，iv型变态反应学在一定程度上似乎无法解决TCE中毒的多器官、多系统损伤。通过调查和观察，我们发现，即使在完全相同的生产环境中，在一组或一组车间工人中，只有少数人可能中毒TCE。研究期原因可能是由不同的体质引起的，也就是说，遗传基因决定了个人的敏感性差异。毫无疑问，深入开展TCE中毒机制研究，特别是开展三氯乙烯接触者和中毒患者的基因多态性研究，对筛选敏感人群、保护工人健康具有非常重要的意义。