一、基本情况:

　　2016年10月29日21时许，七台河市景有煤矿事故，21人死亡，1人被困。

　　二、原因分析:

　　(1)直接原因:

　　二段40煤层左二段局风机采煤工作面，在未形成全风压通风系统的情况下沿断层采矿，局风机采风导致工作面微风，气体积聚达到爆炸极限的工人非法炮击，炮击火焰爆炸气体，煤尘参与爆炸

　　(2)间接原因:

　　1、煤矿违法生产、安全生产主体责任不落实

　　(1)牒矿违法组织生产，2013年至事故发生前，该矿在不允许复工复产的情况下，经常从事违法生产活动，尤其是2016年矿业许可证到期，安全生产许可证注销后，仍违反《国务院关于煤矿生产安全事故预防的专项规定》的规定，继续违法组织生产。

　　(2)煤矿长期跨境开采。景有煤矿无视《中华人民共和国矿产资源法》和《国务院关于煤矿生产安全事故预防专项规定》的规定，跨境开采。批准开采的39、400煤层标高范围为21.107m-士0m，事故发生时井下三处采掘工作面均为-35.从01m到-75.在24m的高度之间，两段主井的最低高度延长到-100.10m。

　　(3)牒矿主体责任不落实，一是安全管理混乱。景有煤矿安全管理机构不健全，人员配备不足，未按《中华人民共和国安全生产法》规定配备安全生产管理人员。煤矿没有机电副矿长、安全副矿长，开采工作面没有安装安检人员，瓦检人员安装不足，没有按照煤矿安全规程规定°，安装安检仪器和自助器。挖掘工作面炮未按《煤矿安全规程》规定执行《一炮三检》和《三人连锁》炮制，违反《煤矿安全规程》规定，炮眼封泥未使用水炮泥。二是技术管理严重违规。景有煤矿二段40煤层左二片采牒工作面跳跃后，未按《煤矿安全规程》规定施工切割眼形成通风系统，局风采集PFFE切割层上盘40煤层三角煤。三个挖掘工作面未按《煤矿安全规程》规定制定工作规程。三是无效煤气、煤尘防治措施。景有煤矿事故班未按照《煤矿安全规程》规定验收燃气，未按照《煤矿安全规程》规定建立健全防尘系统，制定可靠的综合防尘措施。违反《煤矿安全规程》规定°，人为拆除煤矿安全监控系统、人员位置监控系统主机；四是未依法开展安全教育培训，景有煤矿未按照《中华人民共和国劳动法》规定与工作人员签订劳动合同；四是《中华人民共和国安全生产法》规定对入井工人进行安全培训；矿长、生产副矿长和技术副矿长未按照《中华人民共和国安全生产法》规定，通过安全生产知识和管理能力的审批。

　　(4)非法购买、非法管理使用火产品。景有煤矿违反《民间爆炸物安全管理条例》规定，非法购买火灾产品，没有规范操作和管理火灾产品存放、发放、清退等环节的挂钩工人负责运输和发放火灾产品，工作面剩余火灾产品由工人自行存放；民间爆炸物安全管理条例》违反规定，在井下主井两个车间关闭后的巷道内存放火灾产品。

　　2.监管部门未依法履行安全监管责任。

　　(1)茄子河区煤炭生产安全监督管理局(以下筒称区煤炭管理局)日常监督不严重。一是监管人员不履行和不正确履行工作责任，日常监管工作中发现景有煤矿违法生产，只是命令工人升井，没有采取切实有效的措施阻止违法生产行为。二是行政处罚未落实，安全生产隐患未排除，2016年9月3日，省煤管局查处茄子河区煤矿时，发现景有煤矿存在违法生产活动，经区煤管局研究对景有牒矿处以行政罚款10万元

　　确定，但事故发生时，该罚款尚未缴纳，煤矿违法生产正在进行中，三是区煤管局领导工作严重失职渎职，景有煤矿等矿知道违法生产，不制止，不查处，放任煤矿违法生产，事故发生。

　　(2)七合河市煤炭生产安全监督管理局(以下简称市煤炭管理局)对区煤炭管理局指导、监督、检查无力，停产整合矿山检查力度不足，景有煤矿监督检查时未发现其违法生产行为，区管理局行政处罚不执行监督无力，区政府和区煤炭管理局违规工作无力问题被监督。

　　(3)公安机关火灾工品监督检查工作流于形式。七台河市公安局日常监管宏奉矿业公司火灾工品使用情况不足，景有煤2016年向宏奉矿业公司非法采购火药900箱，雷管50000发合同问题失察，农垦红兴公安局北兴分局以景有煤矿采购和使用火灾工品监管为形式，景有煤矿非法使用火灾工品问题

　　(4)国土资源部门日常调查不认真，景有煤矿长期跨境开采的法律行为未发现的景有煤矿开采许可证于2016年8月24日到期后，七台河市国土资源局北分局在对该矿进行日常调查时，只到并口门进行检查，其他与生产相关的地方未检查，图纸和相关资料也未检查，未及时发现跨境签字开采行为。

　　3.区、市二级党委政府安全生产领导责任不落实。

　　(1)茄子河区党变，政府长期以来，本区煤矿非治工作领导无力，景有煤矿等矿知道非法生产，不仅没有组织米采取有力措施，还统计产量征税。2016年3月以后，法律生产的煤矿不再统计产量征收，但由于区煤管局不履行煤矿监管责任的问题疏忽管理，景有煤矿等矿山的违法生产没有得到有效制止。

　　(2)七合河市政府对全市煤矿整合工作领导不力，对茄子河区政府和市煤管局不正确履行煤矿安全生产监督管理责任问题失察

　　(3)七合河市政府和茄子河区政府打击违法生产力。一是2016年9月5日，省安委就七合河市和茄子河区进行面试时，黑龙江煤矿安全监督局暗中面试发现的七台河市已宣布关闭煤矿违法生产，关于停产煤矿违法生产、正常生产煤矿违法生产等问题提出了明确要求，七台河市和茄子河区对面试提出的问题不够重视，一是三调查整理问题，违规认真执行无力，二是国务院安全委2016年1月27日召开的全国安全生产电视电话会议精神

　　三、注意事项：

　　(1)深入吸取事故教训，切实加强煤矿安全生产工作的紧迫感和责任感。七合河市委、市政府、茄子河区委、区政府深入吸取景有煤矿事故教训，重视煤矿安全生产，认真贯彻党中央、国务院领导关于安全生产的一系列重要指示批示精神和中共中央国务院关于安全生产领域改革发展的意见要求认真落实煤矿安全属地监督责任，根据全国安全生产工作部署和省委省政府要求，探索有效措施，切实加强和改善煤矿安全生产工作，有效防范和坚决制造重大事故。

　　(2)市委市政府加强安全生产工作领导，严厉打击违法行为，促进煤矿企业全面落实安全生产主体责任。

　　(3)监管部门应依法履职，确保治疗违规落实。