一、基本情况:

　　2008年10月29日19时10分左右，河南省济源市马庄煤矿（以下简称马庄煤矿）发生重大透水事故，21人死亡(其中3人失踪)，直接经济损失590万元。

　　二、原因分析:

　　(1)直接原因

　　突水点(马庄煤矿山中部巷尾西拐巷正头)西部以上有大量的老空区，老空区内有大量的压力水，突水点到老空区的防水煤柱宽度不足，压力水长期压迫和渗透，防水煤柱突然崩溃，老空区内的水瞬间崩溃

　　(2)间接原因

　　1.马庄煤矿长期违法生产。该矿为技术改革矿山，应按照批准的技术改革设计工程施工，不得施工与技术改革无关的工程，该矿自去年以来，长期组织在非技术改革区域挖巷，生产煤炭。

　　2.马庄煤矿防水措施不足，存在重大安全隐患。用煤钻代替探水钻探水的排水员没有经过培训的排水工作没有监督检查，排水制度没有落实。探水时发现西拐巷正头周围有旧空区，钻孔有点水流出，靠近旧空区的西拐巷在挖水或探水时发现有渗水、淋水等渗水迹象，这些水害重疾险不受矿场重视，采取措施彻底消除。

　　3.马庄煤矿安全生产管理混乱，技术管理严重疏漏。有些矿山管理人员没有上岗资格，有些矿山任命的管理人员没有参与实际管理的人员配备不齐全，班级安全检查人员和燃气检查人员不足，专业技术人员技术管理混乱，混乱，不清楚矿山水文的地质情况，不绘制井下实际工程图，缺乏作业规程，没有特殊的排水措施。

　　4.济源市煤矿安全监督部门和克井镇政府对煤矿长期违法生产监督无力。济源市煤管局在发现马庄煤矿存在非技术改革区域作业问题时，未采取有效措施制止，违反上级指令擅自批准马庄煤矿技术改革工程；济源市安全生产监督管理局对煤矿安全生产综合监督管理不足，在煤矿安全监督责任调整结束前，放松煤矿安全监督；济源市克井镇政府对马庄煤矿长期违法生产监督管理不足，促进改革落实。

　　5.济源市政府对煤矿安全生产工作的重视不合理，专业技术人员配置不强。济源市煤管局为济源市工业经济发展服务局设立的事业单位，行政执法能力受限的济源市安全生产监督管理局煤矿安全监督科只有一人，不能充分履行执法监督责任。

　　三、防范措施

　　(1)技改煤矿应严格按技改设计流程施工，不得擅自施工与技改设计无关的巷道。

　　(2)煤矿企业认真落实企业主体责任，加强安全管理，严格落实各项安全生产规章制度。加强员工安全教育训练，煤矿安全生产管理人员和特殊员工应接受训练，训练合格后持证上岗。加强技术管理和引流工作，充实技术团队，及时上图井下工程施工情况，研究掌握井下地质条件变化情况，建立掌握矿山水文和老空区情况的专业引流团队，采用专用引流钻机，制定专业引流措施和工作规程，安排专家现场监督引流工作

　　(3)煤矿安全监管部门要扎实开展煤矿安全生产监督工作，创新工作思路和方法，促进煤矿充实技术力量，抓住员工培训和持证工作，提高矿山水平，发现隐患。