一、肇事企业基本情况

　　山东新泰联合化学工业株式会社位于山东省新泰市楼德镇新泰市化学工业园区内，原泰安市双丰化学肥料有限公司成立于1966年，2009年被山东联合化学工业有限公司(位于山东省淄博市)收购为全资子公司。企业固定资产7000多万元，员工600多人。主要产品年产能为合成氨8万吨、尿素10万吨、三聚氰胺(商品名为密胺)3万吨、甲醇1.5万吨。2005年3月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，2008年3月、2011年3月两次延期换证。

　　此次事故发生的3万吨/年三聚氰胺装置由山东省医药工业设计院（系化工石化医药行业专业甲级资质）设计，于2011年7月投入生产，主要生产原料为尿素、二氧化碳，辅料为熔盐、道生油（含联苯26.5%、联苯73.5%，也称导生油）。生产技术是气相淬火法，即液体尿素在反应器内遇到气体(二氧化碳，0.25Mpa，400℃)，转化为三聚氰胺。该装置不属于危化品生产装置，其产品和主要原料均不属于危化品。

　　二、事故简单通过

　　11月19日7点左右，操作人员发现，作为装置换热载体的道路生油罐内压力高，怀疑位于4楼平台的道路生油冷凝器泄漏。7点30分钟左右，三聚氰胺装置停车，道路生油冷却，冷凝器气相入口和液相出口安装盲板后，设备制造商焊接漏点，通过水压试验合格。为了尽快完成维护任务，车间组织了两个班级的维护人员和相关人员共计19人(均为企业内部员工)在现场同时进行冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。14点左右，修理人员在拆除盲板时发生爆炸，4人当场死亡，15人受伤，之后受伤者中有11人死于救治。

　　三、事故原因分析

　　经过初步分析，该事故的直接原因是，该公司在紧急维护三聚氰胺装置冷凝系统的道路生油冷凝器时，由于操作不当，冷凝器中壳层的压力用水进入热空气冷却器内，导致器内道路生油(包括二十六。5%，二十二丙烷73.5%，当时器内温度为246℃)突然沸腾后爆炸，事故的详细原因进一步调查。

　　这次事故暴露了以下主要问题。一是装置主要设备道路生油冷凝器的设计制造存在固有缺陷，给生产运行带来安全上的危险(该换热器自2011年7月开车以来泄漏了6次)。二是检修环节安全管理不严，没有完善的检修工作安全规章制度和操作规程，事故现场维修人员多，交叉工作，现场安全管理混乱。三是对装置运转后反复发生的设备异常及时采取有效措施进行彻底整备。

　　四、启示与教训

　　1.严格的化工装置建设和运行安全管理。化工企业应根据国家有关标准和规范进行装置设计和设备选择，加强设备采购管理，保证装置和设备本质安全，加强从源头上消除事故危险的试制生产阶段的安全管理，及时认真分析、研究解决试制生产过程中发生的异常情况，对反复发生的问题

　　2.密切关注化工企业维护环节的安全管理。化工企业应加强危险场所直接作业环节的安全管理，尽量避免交叉作业，建立和完善拆装盲板、动火、进入有限空间等危险作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审查制度。作业中加强现场监护和安全检查，严防材料跑、冒、逃、爆，尽量减少现场作业人员数量。

　　3.促进化工企业深入开展危险调查管理。地方各级安全监督部门应进一步建立健全化工事故危险调查管理制度，继续深入开展危险调查管理工作，严格执行管理责任、措施、资金、期限和紧急预案的重大危险应执行招牌监督，跟踪执行。要进一步加强对危险化学品生产、存储设施的安全监控和危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任，加强安全措施。

　　4.加强冬季安全生产管理。化工企业应根据冬季化工企业事故多发的特点，进一步加强安全生产。要落实领导干部现场带班制度，加强基层领导干部、技术人员和操作人员对生产车间的巡检，发现隐患和异常现象及时处理，将事故消灭在萌芽状态。要切实加强防冻结凝聚工作，对防冻结凝聚的重点部分实行责任，加大检查频率，确保保温热对策发挥作用，防止冻结破裂、凝聚引起的泄漏、火灾事故。

山东新泰化工“11.19”重大爆燃事故现场画面（图源于网络）