一、处理原则和方法

　　突然发生的化学品紧急事故是指在短时间内有毒化学品泄露到环境中，造成环境严重污染，人群健康受到严重威胁，这是当代的一大公害，例如，1984年的印度博帕尔异氰酸甲酯泄露事件，造成2500人急性死亡。化学品紧急事故发生的直接原因可能是设备老化、违反操作规程、火灾、交通事故、人为破坏等等，但根本原因是管理不善，可能还有更深层的社会经济原因。当发生紧急事故时需要作出立即反应，到现场去处理事故。当然，事故有大有小，处理方法也不同。如果事故仅涉及局部地区，例如一个小区发生自来水化学污染事故，可能卫生部门(包括卫生、医疗等方面的人员)就能解决了。但如果事故涉及整个城市，则必须有多个部门协同配合作战，还要有一个强有力的指挥系统。在处理化学品紧急事故中环境医学工作者很重要，他们的任务是查明事故的原因，提出对策，为领导当好参谋。

　　(一)现场的组织

　　1.到现场的目的：

　　(1)查明事故原因，消除污染；

　　(2)识别、区分污染地区和程度，保护暴露的人群：要将有危险的地区、物品贴上明显的标志，并且在必要时进行交通管制；

　　(3)抢救伤员、保护居民。

　　2.现场的组织。划分三个区：污染区、缓冲区、清洁区。如下图事故现场分区。

　　(1)污染区：发生事故的地区，污染严重，在此地区内的人直接暴露于污染物，有健康危险。只有受过训练的救护人员才能进入此区。对受害者的抢救也只是简单的急救，立即转移到缓冲区。救护人员应带防毒面具、隔离衣、手套。

　　(2)缓冲区：在污染区之外，虽然暴露仍有可能，但可能因为已进行消除污染的工作，所以此区相对比较安全。这是介于污染区和清洁区之间的缓冲区。医务人员要进行救护工作，可以进入此区，也应注意防护，甚至也要带防毒面具、手套等。其他人员不能进入此区。

　　(3)清洁区：在缓冲区以外的广大地区，与正常地区没有界限，此区应该没受到污染，或已经清除污染。伤员抢救站、转运站、指挥系统、支援系统都应设在此区。因为此区远离污染区，个人防护衣等已无必要。

　　(二)卫生医疗部门的任务

　　1.危险评估：

　　(1)查明污染物种类、性质、毒性，是刺激性毒物？或神经毒物？是血液系统毒物？或其它系统毒物？抑或是致癌物、致畸物？

　　(2)查明污染范围、浓度、随时间变化的规律，确定暴露是急性、短时间的，还是慢性、长期的。可以参考环境卫生标准、劳动卫生标准、环境质量标准进行比较。

　　(3)查明人群暴露对健康的影响，可用发病率、相对危险度、或体检化验的结果表示健康受损程度。

　　2.判断是否有续发污染的可能性：

　　初次污染指的是受害者接触污染物，续发污染是指污染物从受害者向专业人员或装备的转移。了解续发污染的概念对消除污染、检查受害者、保护医疗救援人员有重要意义。当有续发污染的可能时，就应该尽量监测其污染程度并尽量消除。如果已知某污染物续发污染的可能性很小，则不必下大力或可根本不要考虑消除续发污染的问题，例如一氧化碳即无此问题。续发污染可因病人的衣物、皮肤、头发、呕吐物等引起，所以医疗救护人员除了要保护自己，还要消除病人的污染，之后，才能把病人转运到医院。

　　3.不同专业人员的分工协作：

　　(1)警察、消防人员、危险物品技术人员的职责 小心地进入现场；判断危险物；保护现场；获得帮助支援；及时作出决定。

　　(2)医务人员的职责 首先要保护好自己；获得毒性和治疗的资料；确定续发污染的可能性；进行或保证消除污染；提供初步和进一步的抢救；转移受害者到医院。

　　(3)急诊室工作人员的职责 确定续发污染的可能性；保证受害者得到消除污染；获得毒性资料；对症治疗和解毒治疗；实验室检查；决定观察、住院、进一步护理。

　　(三)环境卫生医师的工作

　　环境卫生医师应受过专门的事故处理训练，平时对事故有所准备，对本地区的隐患有了解有研究，有事故处理预备方案，事故发生时应该给领导当参谋，对现场起指导作用。

　　1.事故发生后的反应：

　　(1)接到报告应弄清楚：事故发生的时间、地点、影响范围、受影响的人群、人数、特点、可能的原因等。

　　(2)向领导汇报：卫生医师向防疫站站长报告，并根据情况逐级上报，以便政府领导及时掌握情况、组织力量，处理污染事故。

　　(3)准备去现场：

　　①物质准备：采样箱、急救箱、调查用品、防护用品。

　　②知识准备：可能的原因及对策、信息(查书、网上查询)。

　　③组织准备：在平时，应该做好事故处理预备方案，经常演习，遇到紧急事故，能立即作出反应。事故处理组的成员包括环境卫生、环境流行病、检验、和医疗救护等专业人员；事故发生时成立指挥系统(如上述)，在全局指挥系统领导下，卫生部门也要有事故处理分指挥，同时参加总指挥部工作。为了在事故发生时指挥部能有效地工作，平时在一个地区应有一个委员会，考虑发生事故时怎样组织、协调、指挥。

　　2.现场工作：

　　(1)注意事项：

　　①要尽可能找到了解情况的人，例如报告事故的人、地区或单位的负责人；

　　②自我保护，不要急忙进入现场，直到你知道你面对的是何危险，该如何做；

　　③安全措施，不要急于进入污染区，首先应该隔离污染区，保证居民的安全，转移居民；

　　④获得帮助，给你的领导和指挥部报告现场情况，让他们通知有关部门和急救人员；

　　⑤避免本人受到污染，例如不要踩踏污染物或接触病人的排泄物，特别要注意无色无嗅的气体，必要时应穿防护衣带防护面具；

　　⑥明确分工：环境卫生工作者负责流行病调查(包括环境和健康)、弄清事故的原因、给领导和指挥部当参谋、从宏观上提出对策，如控制污染、保护人群等。临床医生主要负责病人的抢救、转运、住院治疗。

　　(2)污染事故初步调查，得出初步印象 调查污染源、污染物、污染程度和范围。污染源调查非常重要，例如运输车出事故，致使氢氰酸泄露，这就可以很明确地知道污染物是什么，下一步只需确定污染范围 和浓度，以及对人群的影响后果。

　　(3)诊断和急救 在得出事故的原因的同时，临床医师应很快对病人病情作出判断，进行初步的现场急救后，立即转移到缓冲区救治，或住院治疗。

　　(4)进一步调查：

　　①登记病人、收集人口资料；

　　②环境采样,特别注意可疑污染物的采样；

　　③人体材料采样；

　　④询问调查：要有对照，既要调查病人、又要调查健康人，并且要有足够 数量，以便统计分析。调查内容包括暴露、健康两方面。事先准备好调查表格。

　　(5)初步分析：

　　①分析病因：根据调查资料，计算不同人群的发病率，画出发病的时间分布图和地区分布图，进行分析、推理，估计病因、危害程度、是否继续暴露、高危人群如何保护等；

　　②提出处理措施的建议和进一步调查方案。

　　(6)分析、判断，作出结论：

　　①原因、后果(暴露-健康)的分析，作出病因结论；

　　②病人的抢救、治疗情况及存在问题；

　　③暴露人群的观察、高危人群的保护；

　　④污染控制，包括污染源是否已经控制、环境中污染物的浓度、变化、是否已经对人无害等。

　　(7)总结 事故处理完成后，应全面总结经验教训。

　　①科学方面的总结包括事故的原因、污染的程度和范围、污染控制方法和经验；暴露人群特征、病人特征及分布、医疗救护经验等等；

　　②组织、协调方面的总结包括指挥系统、协作部门参加人员、人数、工作经验和存在问题；

　　③财务总结包括卫生、医疗、以及各部门处理紧急事故的各项支出。

　　(四)伤员的管理

　　1.在现场：

　　(1)在污染区：确定污染的化学物及其健康危险和续发污染的可能性。消除续发污染的困难以后才可转移。在没有确定现场已无危险或没有足够的防护措施的情况下，救援人员不要先进入污染区。一般情况下，医院的工作人员没有受过防化学专门训练，也不会使用防毒面罩，所以，必须等待受过专门训练、装备齐全的人员。

　　伤员急救：在污染区由于防护服和设备的限制，不可能进行大的治疗，但必要的措施应及时采取，如止血、保持气道通畅、如果有外伤应预防颈椎损伤等。预防续发污染，如果伤员清醒可让其脱下污染的衣服。现场必要的抢救以后，应很快脱离污染区。

　　(2)在缓冲区：应在室外设消除污染区，利用自然通风，可以消除气体或蒸汽污染物，在此区专业人员仍要穿戴防护服。对于伤员，首先清除身体上的污染物，被污染的衣服应放入污物袋，待以后清洗，贵重物品应该单放。进一步的治疗仍然是困难的，但根据条件可以进行给氧、气管插管、气管喷雾、气管扩张，以及加压止血等治疗。

　　①皮肤的处理：皮肤暴露区的清洗根据情况而定，一般皮肤暴露区用水清洗3~5分钟，浓碱性物质污染，需用水清洗10～15分钟或更长。

　　②眼睛的处理：眼睛暴露毒物或有刺激症状，应该用水或生理盐水清洗至少5分钟，注意清洁结膜腔中残留的化学物。

　　③胃肠道的处理：如果污染物被吞咽，不要引吐，在空腹时引吐很难成功，并且有一定的危险(例如，如果污染物有腐蚀性会因引吐加重损伤)。如果病人清醒并且可以吞咽，应给活性炭(50～60g ,用水搅拌成糊)，以吸附毒物。

　　(3)在清洁区：病人经初步治疗和消除污染后，应该转移到清洁区，给以进一步的治疗，包括气管内插管、静脉输液、心电图监视、以及适当的药物治疗等。昏迷病人应该确定是化学中毒还是低血糖，或脑外伤。

　　(五)防护装备：

　　一旦确定污染事故属于紧急事故，所有的救护行动必须由有训练的人员参加，并应有防护装备；另外，现场检测应该证明环境污染对健康有哪些危险。为了提供救援帮助和减少自身受到损伤，救援人员必须穿戴防护衣帽、防毒面具。

　　1.防毒面具：

　　(1)管道型：由面罩、导气管、和设在远处的空气压缩机组成，常用在垃圾清洁站，但在化学污染事故现场不用，因为长的导气管既不方便又易损坏。

　　(2)压缩空气型：由面罩、压缩空气瓶、导气管组成，因可以自身携带、使用方便，故在紧急事故时常用，不仅提供新鲜空气，还有过滤有毒气体的功能。

　　(3)空气净化型：功能是净化空气。 安全使用空气净化面具的条件是事故现场有充足的氧气，正常的化学组成和浓度、以及空气相对湿度。

　　简单型：只有简单的尘过滤装置，内有活性炭等，使用方便，但不能处理有毒化学物。

　　复杂型：由数个料桶组成，可以滤除炭氢化合物蒸汽、石棉纤维、酸雾等。

　　2.防护服：

　　全包裹型防护服是将手套、靴、和面罩做成一体，以便整个的防护服的密封。这样，气体、液体、固体的有毒化学污染物都不能进入防护服内。因为整个身体都被罩在防护服里，空气供给装置当然也在里面。呼出气也在里面。时间长了防护服就会膨胀，虽然有活门装置，但仍然不能完全避免这个缺点。

　　根据需要，防护服可以分为四种类型：

　　①全包裹型防化服

　　②非全包裹型防化服(带压缩空气型面罩)

　　③非全包裹型防化服(带空气净化型面罩)

　　④无防护化学毒物功能的一般的防护服。

　　二、化学品紧急事故的预防

　　  化学品紧急事故的预防措施的关键在管理，而做好管理的前提是对有毒化学品安全性评价。

　　(一)有毒化学品安全性评价

　　化学品安全性评价包括对化学品的理化性质、在环境中的行为、毒理学特点、流行病学特点等进行评价，并且对人群暴露水平及其对健康的危害程度作出预报。

　　1.理化性质：

　　(1)物态：在常温下某物质是什么状态，是气态、液态或固态？熔点、冰点、蒸发、升华等有何特点？与暴露和健康可能有联系。例如，汞在常温下可蒸发成汞蒸汽，人吸入可中毒。

　　(2)比重：例如印度博帕尔毒气泄露事件时，异氰酸甲酯的比重大于空气，所造成的污染程度越是在底层越严重。

　　(3)溶解性：例如SO2易溶于水，所以容易与上呼吸道黏膜的水分作用生成硫酸，损害上呼吸道；而NO2不易溶于水，所以容易进入下呼吸道而造成下呼吸道的损伤。有机氯污染物易溶于脂肪，所以在脂肪组织、脑、乳汁中含量多，有机溶剂是脂溶性，易损害脑和造血系统。

　　(4)稳定性：有机氯农药和重金属污染物化学结构稳定，在环境中和生物体内不易分解，因而蓄积。

　　(5)化学价：例如As3+的毒性大于As5+,Cr6+的毒性大于Cr3+。

　　(6)重要的化学反应：有些重要的化学反应应该熟悉或记住，例如饮水加氯消毒可产生氯仿、氯胺等，对健康不利。

　　2.在环境中的行为：

　　(1)进入环境的方式：从污染源排放的污染物有气体、液体、或固体，直接造成空气、水体、或土壤的污染。但空气污染物又可沉降到水体和土壤，造成水体和土壤的污染。另外，有些初次污染物在环境中通过理化或生物作用，生成新的污染物(二次污染物)。

　　(2)环境浓度：通过环境监测掌握污染物在各种环境介质中的浓度，特别要与对照地区或本底值进行比较，以便发现问题。

　　(3)环境污染：污染物浓度超过一定限量，并超过环境的自净能力，对人群健康或生态系统造成不良影响，称为环境污染。通过环境检测、与卫生标准和环境标准比较分析，作出环境预测预报。

　　(4)分布规律：分析污染物在时间、地区上的分布规律，例如掌握了大气污染物中颗粒物与有毒气体的分布规律，可以帮助采取措施控制污染；了解废水排放对地下水的污染规律，是对限制排放和设立防护带的科学依据。

　　(5)环境自净作用、污染物的转归、以及影响因素：不同的污染物各有其特点，都应该掌握。

　　3.毒理学：

　　(1)进入途径、分布、代谢及排泄。

　　(2)毒性的特点 在急性毒性、慢性毒性、系统毒性、免疫毒性、遗传毒性等各个方面有什么特点，是否存在剂量-效应关系。

　　4.流行病学：

　　(1)暴露 外暴露、内暴露、靶器官的暴露、局部的暴露等方面有何特点。

　　(2)健康影响 急性和慢性影响的临床或亚临床表现，包括对生理生化、免疫、遗传的影响，对发病率及其分布规律的影响，是否有剂量-反应关系等。

　　5.危险性评价：是对有毒化学品作安全性评价的方法，可分为致癌物和非致癌物(或无阈毒物和有阈毒物)的评价，通常包括对某化学品的危险性鉴定、剂量-反应关系评定、暴露评定、和危险性评定、管理。

　　(二)有毒化学品管理

　　1.生产、使用及储运部门(包括工厂、车间、研究所)的职责。

　　(1)应建危险化学品管理档案 包括原料、生产工艺、产品种类及产量、中间产物、以及存放地点，渗漏情况、维修制度等。

　　(2)在设计和建设阶段的预防工作 厂址选择、建筑结构、防护距离和设施、排污方式及排放量，是否会对环境造成污染，等等。

　　(3)掌握可能的隐患，制订预防事故的措施。

　　2.主管部门：包括工厂管理、上级主管部门、政府职能部门等(例如卫生、环境保护)的职责。

　　(1)应建危险化学品管理档案：包括化学品种类、标识、保有量、存放位置。

　　(2)管理人员和工人应该知情：包括与他们生产有关的化学品的潜在危险及其防范措施。应印成小册子发给大家，还应有培训课程。

　　(3)实行ABC管理法：即按优先顺序制订管理计划，落实预防措施。

　　(4)制订事故处理预案和定期演练：

　　这是为了防范于未然，一旦发生事故，如何应对胸有成竹，不至于慌乱。制订事故处理预案应包括：组织工作，如建立指挥系统、参加单位或部门的协调；现场工作计划、各部门的分工； 医院的准备及诊断急救；卫生防疫站的调查方案、污染监测和控制措施方案、以及现场工作的协调方案。

　　(5)电脑管理：

　　为了便于查阅，指导工作，特别在紧急事故时获取信息，可以将档案资料制作成多媒体。例如，某工厂报告出了紧急事故，为了到现场处理，出发前可以查阅电脑当案，很快即可知道这个工厂保有的潜在危险品、数量、位置、理化特点、毒性、急救方法、污染控制方法，等等。

　　(6)做好经常性监督、监测、预报和信息交流。

　　(7)严格执行国家的各种标准和法规：当前的生产安全隐患主要在外资企业、合资企业、个体企业、和农村乡镇企业。应该对这些企业严格监督执法，加强管理。

　　(8)卫生安全教育：可分为个人层次和结构(领导)层次的宣教。个人层次的宣教能影响个人行为，结构层次的宣教影响一个集体或系统的行为。做好结构层次的宣教对于预防工作的意义更大。宣教的目的是让人们“知情、行动、参与”。

　　(9)参与：卫生专家参应参与国家的或地方的决策，对重大的经济建设项目提出有根据的建议，以保证公民的健康。公民也应积极参与促进健康和保护环境的事业，既要关心、提意见，也要有实际行动。