摘  要  系统追问，是矿井本质安全型文化建设的核心理念。本文认为系统追问是对现行煤矿安全文化进行本质反思的结果，是矿井本质安全型文化建设的引导器、助推器、加速器，同时它科学地提出了有效的安全事件的分析方法和精力分配办法。系统追问，立足于系统，形成于追问。这一理念突出本质安全型文化的特色，认识、理解、把握、应用它，就能达到“纲举目张”之效，使矿井安全管理快速上升到一个持续改进和发展的新水平。

    所谓本质安全矿井，指的是通过追求人、物、系统、制度的安全和谐统一，实现系统无缺陷、管理无漏洞、设备零缺陷，安全无事故的矿井恒久性安全目标。推进和实现这一目标的过程，是对传统矿井安全管理思维模式的一次革命，在此基础上产生的符合煤矿企业特点的重新定位的安全价值观，以及与之相连的理念、制度和行为习惯，构成了矿井的本质安全文化。

    这种文化的核心理念，就是系统追问。即系统思考、本质追问。这不仅是步入本质安全型矿井的入门钥匙，也是营造本质安全文化的引领工具。本文将结合徐矿集团创建本质安全型矿井的实践来详细论述这一问题。

    一、系统追问是对现行煤矿安全文化进行本质反思的结果

    系统追问，立足于系统，强调以联系的、整体的、细节的思想路线去认识解决煤矿安全问题。是对现行安全文化进行反思和评估的结果。

    1．安全为天是煤矿现行安全文化的最形象概括

    “安全为天”，这是在煤矿企业耳熟能详的一句话，它极为形象地概括了煤矿现行安全文化的本质内涵。“天”，在中国文化中具有极端重要的地位。中国古代哲学认为“天地人”乃世间基本要素，而“天”为第一；“天不可欺”意味着“天”的神秘，最高的公理称之为“天理”；最高的统治者称为“天子”等等，而煤矿的“天”字文化，隐含着至少三方面的含义：

    (1)一贯性。煤矿的安全问题是伴随煤矿这一概念产生消灭过程的终身问题。它无时不在，从建井之日到关井之时。它无处不在，从井上到井下，从运输大巷到采掘头面。是人们并不需要但却不得不长期面对的问题。因此在现行的安全文化中形成了“无可奈何”的心态，代表意识就是“安全事故不可避免论”。这一安全文化特色客观上取决于煤矿较为复杂的生产环境，另外也来自于“安全的要求贯彻始终，而安全事故也始终出现”的安全管理实践。

    (2)强制性。“天”的概念形成，是多方面因素累积的结果，而安全为天中“天”的权威是依靠各类制度加以确定的。违反了关于安全的规章制度，就会受到处罚。

    (3)主导性。安全工作在整个矿井生产中具有主导性地位。  “先安全后生产，不安全不生产”、“当安全和生产发生矛盾时先要安全”、“谁抓安全都不越权，怎么管安全都不过分”诸多类似理念深入人心。

    2．突出于禁止、被动(后发)、事件本身及共性使现行安全文化陷入死循环

    禁止的作用点在于人，它的出发点否认人的本质需求是安全的。因而禁止突出于对人的限制，而忽视了系统、制度、物等方面协调统一的因素。人在其中扮演的是受禁止的角色，使其主导地位丧失。比如在许多事故的原因分析中，“个人安全意识淡薄”几乎成了公用条款。可马斯洛需求层次理论告诉我们：人对生命的需要是最基本的需要。没有哪一位矿工愿意受到伤亡的危害，任何事故的产生都是整个安全系统诸多因素共同作用的产物。而人的因素应是最活跃的、居于主导地位而不是被禁止地位的因素。人，在本质有着对安全的需要，安全管理的基点应是激发强化这一需要。“我要安全”应彻底取代“要我安全”。

    突出于被动和后发，是因为我们现行的规章制度大多起源于对已发事故的分析归纳提炼，“条条规程血染成，且莫再用血来染”就是安全管理流程的形象表述，见上图。

    从这一圆环中我们可以看出，规章的形成和落实总是被动的滞后于事故的发生，而事故的发生才是我们禁止的目的。这使得现行的安全文化成为一种约束性文化。安全的目的被异化为单一的对制度的遵守。安全问题如笼中之虎，现在做的是如何加固铁笼、增加看守，而在“老虎(安全问题)”为何伤人等本质问题缺乏系统思考。这便形成了“年年栽花花不成”的尴尬局面。一旦出了问题，也只在加大约束(铁笼)、增加处罚(处罚看守人员)下功夫。

    突出于事件本身，使我们忽视了对安全问题缺乏深度的把握。就事论事，就点说点，使得安全管理缺少前瞻性，如同“救火”一般，疲于应付。

    突出于共性，重点体现在制度、教育和管理形式上。所有的职工手捧相同的教材参加一样的培训，一年如此年年如此。因诸如工作面环境、人员个体身体心理等方面变化而产生的安全特殊睦要求被漠视。

    二、系统追问是矿井本质安全型文化建设的引导器

    徐矿集团在2001年开始推进本质安全型矿井建设时，固有安全文化的惯性，产生了负面的影响。结果一是对本质安全这一崭新的安全文化模式缺乏理解和认同，虽有急于求变之心，但对于新的观念一片茫然，无从下手；二是将本质安全创建作为一张新的安全管理标签。一切内容照旧、新瓶装上了旧酒。应对这种现象，急需找到一个“抓手”，即切入点。而这个点的选择必须有牵一发而动全身的功效。实践证明，系统追问较好地体现了此功能。

    系统追问，在对本质安全本质内容的认识上有“驱云拨雾”之效。本质，即事物的内在的必然的规律性的联系。它隐藏于各种表象云雾之中，被层层包裹，认知上存在难度是必然的。而通过系统追问，接近本质就变成了一个生动而兴趣的过程，对本质的描述也自然简单、形象而又不失深刻。

    思维流程择要如下：

    ?创建本质安全矿井与以前的创建安全矿井最明显的区别→本质→?本质→最根本的，最原始，最难以改变的→?怎样才能做到本质→做本质的事→?哪些是本质的事→?本质安全最后达到怎样的效果……

    系统追问的结果，在职工之中有了各自对本质安全表述方式不同，但却极其趋近本质的过程。

    譬如“剃须刀”定义：传统的剃须刀，要具备一定专业经验的理发师操作，但仍不免对人的皮肤造成伤害。后改进为在刀片两边放上夹具，操作变得简单，对人的伤害程度受到限制，但稍不注意依然可能划伤脸部。继续改进为电动剃须刀式样，刀片外加有结实细致的安全网，此种状态下，使刀片和皮肤不再亲密接触，在不专门有意破坏的前提下，即使想刮破皮肤也难以做到。实现本质安全，就是要象追求剃须刀的完善一样，想不安全都做不到。

    “想不安全都做不到”，这是系统追问的结果，也是对本质安全目标的本质描述。系统追问使得人们迅速越过了对本质安全认识的门槛，以最快捷的方式直接登堂入室。

    三、系统追问是矿井本质安全实践的助推器

    系统追问作为本质安全文化的核心理念力，表现在其思维方式，具有突出的实际操作意义。

    系统追问使管理者更明确指向系统改进。比如徐矿集团某煤矿2003年1～6月份违章爬皮带蹬钩头的“三违”发生率比往年同期下降了九成以上。系统追问法发挥了重要作用。该矿通过分析追问，认为职工爬皮带蹬钩头的直接动因是为了减少体力付出。而体力付出太大是因为随着矿井开采程度的加深，路道越来越远。路道的绝对距离是不可主控因素，但可以通过增加助行设施来相对“缩短”其距离。于是他们相继在大巷增加了人行车的车次、在斜巷安装了猴车、短距离反坡则加装助力器，职工随时有合理简便的代步工具，冒险爬皮带蹬钩头的现象几近于无。再如针对“两道风门同时打开”这一老大难习惯性违章问题，按系统追问之法，在两道风门之间装了一个非常简易的连动装置。A风门不关闭，则无法打开B风门。使两风门同时打开成为不可能。有效防止了因两道风门同时打开而发生事故的可能。

    系统追问，使作业者形成“精细实”的工作作风。追问，就是不间断持续地探寻。即求精求细、求深求实。某矿发生一起因空喷空锚造成的顶板伤人事故。按传统事故处理程序，就是找出责任者，予以惩处，以儆效尤。但按系统追问法，则最大范围的提高了作业者的安全责任意识。按系统追问的理念，直接违章指挥的班长、现场群监员、当班职工以致工区区长书记、副区长、乃至矿上的职能科室、矿长等都能找到各自在这一事故的角色责任。如在对班长为什么违章指挥的追问中，由赶进尺的表面现象可渐次追溯到整个生产系统的流程设计，甚至运搬工区一个检修工的具体作业行为。由群监员因担心打击报复现场制止不力的现象，探求到安全保障性制度的缺陷等等。系统追问保证了角色定位的可行，也在无数个“为什么?”“怎么办?”的追问过程中得以形成“精细实”的作风。

    四、系统追问是矿井本质安全型文化建设的加速器

    系统追问，立足于系统，形成于追问。这一理念突出代表了本质安全型文化的特色，即把安全管理的过程与目标融为一体。即是一个不断趋近目标的过程，也是由许多过程累加的目标。其进取性使这一理念充满灵动，运用得当便可使本质安全文化建设呈加速发展。

    其“加速度”功能来自于如下几方面

    1．系统追问立足于人的主动思考

    人是本质安全文化建设中的骨干要素，也是最具活力的要素。系统追问立足于人的主动思考。追问的程度愈大，人的思考判别的力度也就愈强。而在追问中不断锤炼提高的思考能力会使得下一步的追问具有更高的质量。不断递进的更高质量的系统追问会为本质安全型文化的建设提供渐进渐强的不竭动力。

    2．系统追问强调于以系统为平台

    系统追问可以由任一安全元素点导入。但又绝不仅限于一个点或若干点，甚至矿井的通风系统、排水系统、机电系统、运输系统、原煤系统等实物系统，它的基本平台是矿井包括人、物、制度和务实物系统相互交融的大系统。其广阔的运行空间使之不会步入传统安全管理的死胡同。按其理念指导，任何状态下都会有新的发现、新的追问、新的解决问题的办法，而这些发现、追问、解决问题，均因基于大系统平台产生而具有相应的高度，这一高度又因其对系统的总揽程度而处于动态上升之中，促使整个本质安全矿井的建设呈现递进性。

    3．系统追问可有效调动全员参与意识

    系统追问作用于具体的安全元素点，而随着追问的深入，每一安全元素点又会牵出更多的点。层层追问，逼近本质。点点相连，连点成面。会调动越来越多的人参与其中。参与程度愈高，本质安全文化的“化(即认同)”的程度也就愈高。

    五、系统追问是矿井本质安全型文化的本质要求

    实现本质安全就要在安全管理中透对现象看本质、深入现象抓本质。而系统追问则科学的提出了有效的安全事件的分析方法和精力分配办法。

    系统追问强调“系统分析”，即应用“冰山理论”或20／80规律。形成如下观点：

    (1)安全事故本身只是安全事件的20％，是冰山浮在水上的部分。而隐藏于事故后的原因占80％，抓住这80％才算抓住了安全管理的本质。奖惩只应成为确保本质实现的手段而不是目的。

    (2)安全管理80％的力量应放在解决80％的问题上。而认识80％的问题要从20％的安全事件本身入手。

    (3)发生事故是我们不需要的，不发生事故是我们需要的。我们应该把80％的精力放在我们需要的事情——即如何有效确保安全，预防事故而不是事故的处理上。

    人在本质安全文化诸因素中具有先决性、引导性地位。系统追问据此提出本质安全之人的构成要素。

    本质安全之人＝想(安全意识)+会(安全技能+专业岗位知识)+能(安全设备+环境+制度)。

    本质安全文化，要求全员的认同和参与，要求其可操作性和实效性。系统追问据此提出的安全个体“四步骤通用追问法”可很好的实现这一目标。

    追问一：在目前安全生产中，自己扮演了哪些角色?

    追问二：我为这些角色要承担哪些责任和义务?

    追问三：我现在有哪些资源(包括知识技能、职务权利、环境、工具)可以帮助我达到所要达到的责任和义务?

    追问四：按照上面的追问，目前有哪些角色我扮演得相当成功?哪些则不然?如何改进?

    矿井本质安全型文化的建设，就其实质而言是一个永无止点的过程，而系统追问恰当的体现了这一要求，它可以通过由零散的到系统的、随意的到规范的、暂时的到恒久的等方面的转变过程来快步趋近本质安全的目标。

    系统是包含了本质的系统，追问是本质的追问，追问的本质目的在于通过协调规范人、物、制度的关系，使之和谐统一于安全生产的大系统之中。马克思指出：“社会生活在本质上是实践的”。恩格斯说：“人的思维的最本质和最贴切的基础，正是所引起的自然界的变化，而不仅仅是自然界本身”(恩格斯《自然辩证法》)。根据此规律判断，系统追问作为一个具有实践特色的理念恰当地满足创建本质安全文化这一社会活动的本质要求。

    综上所述，结合徐矿集团创建本质安全型矿井的实践证明，系统追问，是矿井本质安全型文化建设的核心理念，理解它、认识它、把握它就能达到“纲举目张”之效，使矿井安全管理快速上升到一个持续改进和发展的新水平。