摘要：核安全事故的主因不是技术而是人因，人既是安全的维护者也是安全事故的制造者，因而人因控制问题是安全文化的中心问题，而影响人之行为的核心因素是安全价值观念，特别是安全伦理观念，且安全问题与利益关系密切相关，因此安全问题不是个简单的技术问题，本质上是个伦理问题，所以安全伦理是安全文化的核心和灵魂。安全文化应倡导有利于培养安全素质和安全责任的伦理观念。

　　关键词：核安全文化；人因；安全事故；利益；安全伦理

　　核实践是指人类通过技术手段对放射性物质的特性和规律进行探索和开发利用的实践活动。它在为人类掘出幸福之源的同时，也划破了人类的心田，威胁着人类安全，引起人类对生存发展前途的担忧和不安。一方面，核实践活动对经济社会发展贡献巨大，已经形成了三大产业—— 核动力(含核电)产业、核辐射和同位素产业，据统计1995年美国同位素和辐射产业对经济的贡献已经达到3 310亿美元，为核电(902亿美元)的3．67倍，占美国GDP的4．7 ，并提供了395万个就业岗位[1]，而且核实践有着广阔的发展前景，在高科技、自动化和测量技术方面的应用已经不可替代[2]，核能不仅可以较好地解决人类能源需求，对环境保护也十分有利，随着能源危机、环境破坏、污染严重等诸多问题的出现，核电出现了蓬勃发展的势头；另一方面，核实践总要涉及放射性物质，安全风险极大，不当应用或出现安全事故，将造成巨大灾难。因此，核安全问题倍受世人关注，特别是在切尔诺贝利核电站等数十起影响巨大的安全事故发生后，核安全问题受到国际社会的强烈关注，甚至引起“核恐慌”，成为一些民众或组织反对核实践的利器。然而，以人类目前的技术看，取消核实践活动是不现实的，也是不可能的，而加强核实践的安全控制是现实可行的。因此，研究

　　核安全问题具有极强的现实意义，特别是在恐怖主义盛行的当今世界，核安全研究更加重要。正是在这种背景之下，国际原子能机构从哲学高度提出了“安全文化”的概念，随后安全文化受到了广泛重视，应用范围不断拓展，已经渗透到人类生产生活的诸多安全领域，安全文化这一术语也随之滥觞于各种安全管理实践和学术研究以及安全事故调查之中，并产生了广泛影响，吸引了国内外大批研究者，他们基于各国文化特色，从不同的视角对安全文化进行了研究和阐释，涌现了一些具有代表性的学者、机构和理论成果。这些研究成果集中在两个方面：一是从哲学、文化学甚至是心理学等视角出发宏观地研究和阐释安全文化的定义、理念、构成、意义和价值以及影响因素等内容，例如，国内的徐德蜀、吴甲春、曹琦、从慧玲、罗云、于广涛、李志宪等诸多研究者，美国的Douglas．A．Wiegmann以及英国健康安全委员会等等；二是从管理学和管理实践视角出发微观而实用地研究企业(或单位)安全文化的管理操作模式，这类研究者重视安全文化的表征、监测、评估等量化体系构成和操作方式方法等内容的研究，例如，国内的张力、蔡少铿、刘德辉、张仙保、付建辉、张翠荣、马有才、黄吉欣、张建新等等，加拿大的Dedobbeleer和Beland，法国的Niskanen，美国的Hofmann，Stetzer，英国的Donald，Canter和Cheyne，澳大利亚的Williamson，等等。当然有的研究者和研究机构的研究涉及以上两个方面，如IAEA等，另外还有一些是针对具体行业或具体单位的安全文化建设实践的研究总结性成果。这些研究者及其研究成果有力地推动了安全文化的传播，促进了安全管理及安全文化理论和实践的发展，为人类生产生活等诸多方面的安全建设作出了巨大贡献。但当前对安全文化的认识和研究仍存在诸多不足，从宏观层面展开研究的难免对安全文化各构成内容失之深入，显得泛泛而谈，未能抓住和突出安全文化的内核和作用重点；而从管理操作模式的微观层面展开的研究则只突出了安全文化的技术理性而遮蔽了其价值理性，甚至过分强调数字化的技术操作，而遮蔽了安全文化超越于“技术决定论”的安全管理理念以及作为“软对策”的“文化”理念本质和作用的依赖路径。因此对安全文化的研究仍有待拓宽视角并深化，基于此，本文从安全伦理这一崭新的视角，以核安全文化为例对安全文化的由来、中心作用以及核心内容进行梳理研究，以期对安全文化的研究、实践以及对核实践的安全发展有所裨益。

　　一、人因控制是安全文化的中心传统的观念一般认为，事故与灾害应靠技术对策加以控制，但国内外减灾实践证明，软对策往往比硬技术更为有效。这不是说完全抛弃硬技术，而是靠软对策借以重新组织及梳理，从而使之更有效，更可靠地成为控制安全事故的有效“技术”。安全文化正是对这种实践经验的哲学总结，也是所有软对策中的“种”。安全文化自20世纪80年代提出至今愈来愈受到重视。然而，在组织的行为、决策和过程中表现出来的组织信念和态度影响组织的安全行为的理论，却早已有之，本世纪30年代Heinrich提出的多米诺骨牌理论就是基于这一前提，即影响事故发生的社会环境被排在导致安全事故序列的五个骨牌中的第一位，然后是人的失误、不安全行为等，自此以后，人们在该领域进行了深入的探索研究，最终发展成了“安全文化”。

　　核安全文化的概念是在切尔诺贝利核事故灾难之后被明确提出来的。美国三里岛、日本东海村、前苏联切尔诺贝利核电站等核安全事故的惨痛教训促使国际原子能机构高度重视核安全问题。该机构对核安全事故原因进行了深入分析研究，在1986年出版的安全丛书《切尔诺贝利事故后审评会的总结报告》中，首次提出了“安全文化(Safety Culture)”一词，并在1988年出版的安全丛书《核电厂基本安全原则》中对安全文化做了更进一步的阐述，并于1994年在维也纳举行的国际外交会议上通过了《核安全公约》，这是最重要和最基本的核安全公约。该公约于1996年10月24日签字生效，现有59个缔约国和70余个签字国，我国于1996年3月1日第八届全国人民代表大会常务委员会第十八次会议批准签署《核安全公约》。国际核原子能机构于1997年再次提出了较为全面的安全文化概念—— “全球核安全文化”的概念，这一概念更重视核实践的安全性及其可持续发展，它建议国际安全联盟(并同时要求各核实践国家)要建立核安全及防辐护体制，并一定要在国家层次上致力于“核安全文化建设”。同时，国际原子能机构在其系列安全文化丛书INSAG一4中更加系统而深入地论述了安全文化的定义、特征，并对安全文化的三大层次，即决策层、管理层、执行层，提出了各不相同的具体而详细的要求。综合来看，“核安全文化”这一术语的基本含义是要建立一种安全超出一切之上的观念，即核系统的安全问题由于它的极端重要性而必须要保证得到应有的重视。深入分析来看，安全文化既是体制、技术、管理问题，更是人的问题；安全文化既和单位有关，又和个人有关，同时还涉及到在对待和处理所有安全问题时所应具有的正确理念和态度、正确理解能力和应该采取的正确行动。因此，安全文化不是安全行为的简单综合，而是存在于单位和个人中的有关安全的种种特性和态度、精神的总和，是更侧重于构造、理解、规范安全行为的知识、技术、价值观念体系等诸种文化要素的综合。其中心思想或目的在于控制和避免人因错误，即通过综合运用各种有利于培养和提高人的安全素质、安全责任的文化要素以避免人因错误或失误而导致安全事故的问题。按照“人～ 机～ 环境”系统工程学理论，任何使用核装置的单位均为“人一机一环境”系统，对该系统的安全性研究，应分别研究系统中的人的安全可靠性，机械设备的安全性，作业环境对安全的影响等因素。但从现实实践和研究结论来看，人因是影响核安全的核心因素，是核安全文化关注和着力的核心。切尔诺贝利核事故后，国际原子能机构经过调查分析总结认为：事故的核心要素是人为失误及整个管理体系所致，根本原因不在于硬件系统上，而在于以人为中心的操作体系上。调查研究也同时说明，20世纪核安全事故的突出特征是人因事故率日趋上升。核实践中的工作系统是一个大规模、复杂的人一机系统，其安全性依赖于系统设备(硬件和软件)、环境和人员三方可靠性及其协同的可靠性。随着科技的进步，设备可靠性不断提高，运行环境也得到了大大改善，而对于人，由于其生理、心理、价值观、精神状态等特性，则表现出极大的可塑性和难以预测性以及难以控制性，因而由人因错误或失误直接或间接导致的事故发生率相对于设备事故率的下降而日趋上升。有专家统计，2O世纪60年代到90年代，世界上所有工业事故中包含人因失误的事故从2O 扩大到8O ，核电站的平均人因事故率为70 ，最高的国家达85 l3]。

　　核电史上两个影响较大的事故亦主要是人因事故：1979年3月28日凌晨，美国三里岛核电厂二号机组发生事故，根据事后美国三里岛事故调查委员会关于事故的调查报告认定，该事故是由于设备故障加上电厂运行人员不了解反应堆的运行情况所致，是一系列的人员、制度和机械设备等方面的缺陷而产生的综合性失误所造成的结果；设备故障引发了事件，但运行人员(包括操纵员、工程师和主管)没有及时诊断出系统的真实情况，采取了错误的操作，使一个小小的事件扩大为严重事故，事故的根本原因在于核电厂的人员培训、信息交流、运行管理等方面的缺陷以及美国核安全管理委员会的安全管理政策、技术路线和工作作风的失误。1986年4月26日凌晨1点，在具有世界优秀运行记录并一直被称为前苏联红旗电站的切尔诺贝利核电厂，其4号机组发生了当今世界核电史上最严重的事故。事故主要由两个因素共同造成：一是其反应堆设计不完善，更为重要的是严重的人因错误和管理缺陷，即运行人员多次严重而粗暴地违反安全条例和操作规程并进行一系列错误的操作和处理。一系列的研究结果表明：核电站人因事件的根本原因一般可分为基本操作能力较差、理论知识欠缺、处境意识低下、判断和决策失误、注意力品质不良、缺乏交流、交流不当、错觉、情绪紧张、班组配合不良、职权梯度不合理、缺乏交互检查、盲目蛮干、班组运行准备不良、粗心大意、主控室混乱、遗忘、遗漏、疲劳、违章、信号识别问题、组织管理缺陷及其他原因等，其他行业安全事故的原因也大致如此。由此可见，人因失误或错误事件是导致现代安全事故的主要原因，因此保证核安全的实现除了必要的技术手段以外，我们还必须充分地特别地关注并认识人的因素。人既是安全的关键保障因素，也是导致安全事故的主要因素，它影响着安全的各个方面，正如国际原子能机构在“安全文化”(75一INSAG-4)中所指出的那样：除了人们往往称之为上帝的旨意以外，核事故发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误_5]。作为核实践单位“人一机”系统中极其重要的人，一方面，由于其生理、心理、价值观念等特性，既存在一些内在弱点，使其行为具有多样性和可塑性以及难以预测性和难以控制性，另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来控制、操作，要由人来设计、制造、组织、管理、使用、维修、训练、决策，因而人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了，人因贯穿于核生产、管理运作的安全系统之中，它影响着核安全的各个方面。因此，核安全文化概念的提出其主旨就是要强调人的因素在保证核安全上的主导和核心作用，亦即人因是核安全文化关注的核心，人因控制是核安全文化的作用中心，避免人因错误或失误是安全文化的目的。

　　二、安全伦理：安全文化之灵魂。虽然当今安全文化受到前所未有的重视，广大安全管理的工作者和研究人员对其进行研究，积累了大量的成果。但是，安全文化理论及实践在认识上还存在着深层次的欠缺。因人因控制是安全文化的作用中心，传统观念一般认为安全文化的核心是人的安全知识、安全技能和安全意识。但对人的安全伦理观念— — 关于安全的道德观念、态度、品德、修养及其深层次的价值理念等精神因素和道德素质认识不够，而这些因素和素质正是人们对安全文化的认识的反映I6]。正是在此意义上，有学者认为安全文化应是指实践全体人员的献身精神与责任感，重在对安全事务的个人责任心和整体的自我完善 ]。这种看法一语中的，安全伦理观念及其素养是人的精神和灵魂性的东西，左右着人的行为，“一切行为只不过是观念的外化”，人因控制既然是安全文化的作用中心，那么左右人的行为的安全伦理观念就必然是安全文化的灵魂。因为，作为人因导致的安全事故无非出于两种情况：一种是非故意的，由于责任心不强而疏忽大意所致；另一种是故意所为而致—— 故意破坏和故意不作为或为了某种利益考虑而故意忽视。但无论那一种都是可以归结为伦理道德观念问题的。也就是说，安全伦理观念是安全文化的灵魂。

　　纵观当前诸多频发的各类安全问题，除了那些由于自然因素或“上帝的意旨”因不可抗拒力而导致的以外，几乎都有一个共同特征，即“人为性”和“缺德性”，因此安全不仅仅只是个技术问题，而且随着技术水平的提高，由于技术问题而导致一系列安全防御措施失效的可能性已经非常低，而安全问题更多地表现为安全责任问题和如何对待自我与他人利益关系的问题，因而本质上是个伦理道德问题。从价值层面上看，安全就是指主体免于伤害的客观状态得以实现的利益或价值。当安全成为人们普遍追求的利益和价值进入社会生活，与人的目的和需要联系在一起，成为人们相互竞争的一种特殊利益时，安全便成为人与人之间的一种特殊利益关系。那么，人们对待安全的态度和行为就体现着他们的道德意识和伦理追求，因而就具有了道德意义与伦理价值。因此安全行为因其具有道德含义而成了道德行为，成为了道德评判的对象。很显然，有利于增进和维护安全的行为就是维护和增进他人利益的行为，就是合乎道德的行为，就是善的行为；反之，不利于安全的，甚至是破坏安全的，使他人陷于不安全境遇之中的行为便是不道德的，就是恶的。于是，安全自然成为了一个具有普遍意义的善，同时也成为了人们在处理涉及相互之间安全利益关系时应该遵守的伦理原则和道德规范，也是人们可以用来评价和判断安全行为是否道德的标准。因此，安全自然成为一个合乎于善的道德范畴和行为主体应当遵守的伦理原则。所以，安全不仅是个技术问题，而且更是一个伦理道德问题，于是安全问题的解决或安全保障离不开伦理道德的参与，也就是说安全不仅仅需要技术保障，更需要伦理道德保障。充分发挥伦理道德在核实践中的约束和导向作用，确保核实践安全无害地为人类社会的健康发展服务，是安全伦理的实践价值。安全伦理是保障核实践的安全性的必要价值基础，“做好事的权利永远与做相反的事相伴”，核实践既可以有益于人类，也可以毁灭人类，因而它不是一个简单的技术问题，还是涉及一系列价值判断的问题，不单要受到科技规律的制约还必须受到伦理道德的约束和控制。一方面，伦理道德肯定核实践对人类有益的方面，为其提供价值支撑；另一方面，伦理道德否定其对人类发展不利的方面，预防核安全事故和核伤害的发生。道德规范是借助社会舆论和内心自律实施的，除一些纯属技术、程序性质的行为外，人们的行为一般均受其评判和调整。同时安全伦理在保证核安全、防止核事故、核伤害方面比其他规范具有优越性，法律等其他规范不能惩罚思想方面的“罪过”，但道德可在“灵魂深处闹革命”，法律制裁有时效和责任年龄等限制，而道德法庭的审判是任何人也逃避不了的。安全伦理是核安全文化的人性基础，只有具有高尚道德情操和良好道德素质的人才可能具有强烈的道德责任感，才可能自觉地承当起核安全责任，才可能保持高度警惕的安全意识，只有具有深切的道德责任感，才能自觉地发自内心深处地把安全责任落实到位。一个连起码的道德观念都没有的人决不可能具有的强烈责任感和人道观念，一个走上祸害他人道路的人，一定是从践踏道德开始的。一个从事核实践工作的人没有道德是非常危险而可怕的事。道德建设可以预防和减少核安全事故和核犯罪的发生，同时道德也是改造不良核企图的精神“良药”l8]。

　　安全伦理观念作为核安全文化的灵魂，还表现在核安全文化的中心得以贯彻落实的关键问题上。核安全文化的中心是要核实践工作人员具有强烈的责任感，自觉自愿地执行安全责任的道德自觉性，以避免人因错误或失误导致安全事故，它要求人们从被迫执行“安全第一，预防为主”的方针转变为自觉执行，并且将之看成是维护自身发展和利益实现的需要以及维护他人利益的需要。要把安全生产提到更高、更新的水平，只靠安全工程技术、卫生工程技术和安全管理技术等技术性手段是不够的，也就是说，有良好的设施和安全设备，有必要的体制和管理方法，有制度和法律、法规和标准等技术性硬件仍然是不够的，还要充分认识人这一核心因素，要从人的生理、心理、价值观念等方面认识安全的本质，遵循其运动规律，而且最根本的就是要不断提高核实践工作人员的以安全伦理素质为灵魂的核安全文化素养，以安全责任伦理为灵魂构造现代核安全文化管理模式，真正把核安全管理的中心由事故处理转移到事故预防上，由主要硬件转移到硬件软件并举上，由个体的人转移到整体的人，由人的技术知识以及生理心理转移到人的价值观念、道德意识等文化上，使企业和个人从风尚、品质、道德、习俗、思维、信仰、价值观、行为准则、行为方式等方面均折射出“安全第一”的特性。

　　三、安全文化应倡导的安全伦理观念

　　核实践是一种技术性极强又是充满价值矛盾的活动，伦理道德不应是凌驾其上或游离于之外的抽象东西，在核安全文化上不能犯“技术决定论”的错误，更不能犯“道德决定论”的错误而将一切非道德的维护安全的其他要素否弃，而必须将有利于避免人因错误而导致核安全事故的一切有用文化要素纳入其中，当前最重要的是应将游离于安全防范措施之外的伦理道德建设纳入其中，必须将伦理道德渗入安全实践的各个环节，并将安全实践纳入伦理的视阈l_8]。安全文化必须首先思考安全的价值问题，寻找价值依归，倡导安全伦理，使之成为照亮安全实践的指路明灯，规约核实践安全发展之轨。安全文化应该倡导以下主要伦理道德观念。

　　首先，应倡导安全原则为首要美德的观念。如果说确保核实践造福人类而为善，避免危害人类而为恶是核实践共同体的责任，那么维护和增进核实践的安全就是核实践共同体的首要责任；如果说维护和增进他人和人类的利益是一种美德，那么维护和增进核实践的安全，便是核实践共同体的第一美德。因为安全是核实践的首要价值基础，是人们普遍追求的首要利益。如果现代风险社会所倡导的伦理美德不仅仅在于倡导和实践一种更高的善，而更在于防止和避免更大的恶，那么安全便是核实践的首要原则和第一美德。特别是在人类所拥有的核实践能力足以毁灭整个人类，断绝子孙后代可持续发展之路的今天，倡导将安全作为核实践的首要价值和第一美德具有特别重要的现实意义。因为安全作为核伦理第一原则的价值和意义正是为了通过避免和防止核实践为恶，而实现保护人类可持续发展这一最高的善。用罗尔斯的表述方式来说，安全作为核实践的第一美德和最高的善是不能用其他价值来替换的，所有核实践，无论其宣称为了如何高尚的目的，只要不安全就应该予以修正或否弃，如果有一种价值非要放弃安全去追求，那么只能为了实现更大的安全这一惟一的目的，即当且仅当我们需要避免一种更大的不安全时，一种不安全才是可以被容忍的。

　　其次，应倡导安全发展理念。安全发展意味着要正确处理好安全和发展的关系，当安全和发展产生矛盾时，安全应该优先于发展，绝不能以发展牺牲安全。早在在十六届五中全会上通过的“十一五规划建议”中，党中央明确提出了安全发展的理念，但在许多地方的决策者意识里，安全最多和发展同等重要，甚至认为安全固然重要但大不过发展，反映这种思想和认识的典型口号或潜台词是“安全大如天，发展要优先”，在“安全要靠发展来解决，所以发展要优先”思想的指导下，原有的安全问题没解决，新的安全问题又被“发展”出来了，这就是当前我国许多地方安全问题层出不穷的根本原因和现状。因此，我们认为要维护和实现好人民群众的安全利益和价值，关键是要始终秉持和遵循安全伦理原则的优先性，正确认识和处理好安全与发展的关系。安全作为核实践的首要的善和美德必须具有优先性，必须得到普遍的遵守，正如阿玛蒂亚•森在《超越危机：亚洲发展战略》中所强调的：安全与发展不是并列的关系，而是安全重于发展，安全内在于发展，“安全是发展的核心部分”。因此，正确认识和处理安全与发展的关系，一定要把握好安全的优先性，必须清醒认识到没有安全保障的发展是危险的，罔顾安全的利益获得更是不公正和不道德的，它常常以造成他人或社会的痛苦及利益损失为代价，特别是在核实践产生的力量已经大到足以毁灭人类及其赖以生存环境的今天，强调安全优于发展以及安全作为首要美德和利益的不可妥协性就更加具有不同寻常的现实意义，因为罔顾安全所造成的灾难带来的损失和伤害不仅巨大并祸及子孙后代，而且可能是不可逆转和修复的。

　　再次，应提倡“知识即美德”的伦理观念。核实践是科学性、技术性非常强的实践活动，无知是造成核安全灾难的重要原因，也是造成其他诸多领域的安全事故的重要原因，学习核科学与技术知识和工作规程是保证核安全的前提；对于由于安全文化特别与个人的行为有关，更因为许多个人承担着安全责任，所以，安全文化除了要求工作人员具有高度自觉的安全警惕性和强烈的责任感来严格地执行良好的工作方法之外，还应该要求工作人员具有科学的见解、丰富的知识、准确无误的判断能力来正确地履行所有安全职责。同时，安全伦理的教育和学习也是非常必要的，通过对安全伦理的学习，深刻认知安全的价值和意义并将之转化为自觉的价值理念，是安全伦理发挥作用的关键，安全伦理价值实现只靠外部的他律是不够的，它必须使安全价值理念扎根于每个核实践工作者的思想和行为之中，成为自觉的观念和行动，从思想观念上维持一种高度的自觉自律，使人们的观念发生根本性转变，变“生产安全”为“安全生产”，变“强制法规”为“自觉法规”，变“被动”为“主动”。

　　另外，应该倡导生态伦理观念。核安全文化中的生态伦理观念以尊重和保持生态环境为宗旨，以现代及未来人类的可持续发展为着眼点。核辐射对生态环境的天然的伤害性及核灾难的巨大毁灭性决定了核安全生态伦理观念理应是核安全文化的核心理念之一。核生态环境伦理强调人在核实践中对生态环境保护的自觉和自律，强调人与自然环境的相互依存，相互促进，共存共融，强调核实践在改造自然，发展社会生产的巨大价值，不断提高人类的物质文化生活水平的同时，更应该突出强调尊重和保护环境，不能急功近利，造成生态环境灾难，断绝人类可持续生存发展的道路，不能以牺牲生态环境为代价取得经济、社会、政治、军事的暂时发展或国家民族的尊严，核实践应有更加强烈的道德责任去关心他人和其他生命，必须努力使一种道德标准一种安全、无害和可持续生活的道德标准得到广泛的传播和深刻的支持，并将其原则转化为核实践的伦理行动指南 。

　　最后，核安全文化还应要求核实践工作者具有奉献精神和诚实、忠诚等等优良品格和道德信念，使核安全超越一切私利和厉害计算之上；同时，核安全无论大小事故都应及时处理，及时通报，以保证信息畅通和透明，拖延、隐瞒可能酿成更大的灾难。总之，核安全文化必须倡导安全伦理并使之始终作为照亮核安全实践的灯塔，成为核安全的防火墙。