第三节  事故调查分析
一、事故调查分析的目的和任务
    事故调查分析的目的土要是为了弄清事故情况，从思想、管理和技术等方面查明事故原因，分清事故责任，提出有效改进措施，从中吸取教训，防止类似事故重复发生。
事故调查分析的主要任务是：
    (1)查清事故发生经过。即通过现场留下的痕迹，空间环境的变化，对事故见证人及受伤者的询问及对有关现象的仔细观察以及必要的科学实验等方式或手段来弄清事故发生的前后经过，并用简短文字准确表达出来。
    (2)找出事故原因。即从人的因素、管理因素、环境因素以及机器设备本质安全因素等方面进行综合分析，找出事故发生的直接原因和间接原因。找出事故原因是事故调查分析的中心任务。
    (3)分清事故责任。通过事故调查，划清与事故事实有关的法律责任，并对有关责任者提出处理建议，包括行政处分，经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
    (4)吸取事故教训，提出预防措施，防止类似事故的重复发生。这是事故调查分析的最终目的。
二、调查组的组成、成员条件及其职责和权限
    1．调查组的组成
    根据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（以下简称75号令)第二章第九条和第十条的规定，事故调查组的组成应符合下列要求：
    (1)轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查；
    (2)死亡事故，由企业主管部门合同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查；
    (3)重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查；
    第(2)、(3)两类的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。
    2．调查组成员的条件
    根据75号令第三章第十一条的规定，事故调查组织成员应符合下列条件：
    (1)具有事故调查所需要的某一方面的专长；
    (2)与所发生事故没有直接利害关系。
    由于事故调查人员是代表国家政府部门或管理部门从事事故的调查处理工作，其言行和结论体现着国家劳动安全卫生法规的严肃性。因此，除75号令规定的上述两方面条件外，还应具备下列基本素质：
    (1)高度的责任感。工作认真负责，排除一切干扰，科学、队真、公正地进行事故调查。
    (2)高尚的职业道德。事故调查时，必须出以公正，平等对待有关事故责任者和事故肇事者，决不能假公济私或以私损公。
    (3)良好的组织能力。善于同有关人员建立联系，争取有关人员的积极配合，适时调控事故肇事者及事故责任者的情绪，协调他们的行动，并在遇到紧急情况时，能当机立断作出有关决定。
    (4)有较强的分析能力和判断能力。事故调查过程中，要求调查人员在短时间内分析大量错综复杂的信息，并迅速作出判断和决定。因此，要求调查人员具有敏捷活跃的思维能力和分析判断能力，能对大量的事实和有关的信息进行概括扣归纳，找出它们之间的相互联系及事故发生的前因后果关系。
    (5)具有广博的知识和丰富的经验。任何一起事故涉及的原因是多方面的，因而要求调查人员的知识面要广并具有丰富的实践经验。事故调查人员不仅要懂得安全管理知识和安全工程知识，而且要懂得各种社会科学和自然科学的一般知识。针对某一具体事故，还应对与事故有关的生产工艺流程和技术问题有所了解。只有这样，才能全面完整地对事故进行调查和分析。
    3．调查组的职责和权限
    根据75号令第三章第十二条的规定，事故调查组有如下职责：
    (1)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；
    (2)确定事故责任者；
    (3)提出事故处理意见和防范措施的建议；
    (4)写出事故调查报告。
    根据75号令第二章第十三条和第十五条规定．事故调查组有如下权限：
    (1)事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝；
    (2)任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。
     此外，第三章第十四条还规定；事故调查组在查明事故情况后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见，如果仍有不同意见，应报上级劳动部门和有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。
三、事故调查程序
    伤亡事故的调查是一项法律性、政策性、技术性和科学性很强的工作，调查过程中，必须按照科学、合理的程序进行。这些程序主要包括：伤员抢救与现场保护，各种资料及证明材料的搜集，事故现场摄影，事故图的绘制，事故原因分析、事故责任分析，写出事故调查报告等。具体程序如下。
    1．伤员抢救与现场保护
事故发生之后，首先要做的工作是立即抢救伤员，疏散有关人员，并迅速采取措施防止事故蔓延扩大。同时，要认其保护好事故现场，不得破坏与事故有关的物体、状态及痕迹等。确出枪救伤员和防止事故的扩大需要移动现场某些物件时，须做出标志、拍照，详细记录和绘制事故现场图。死亡事故现场还须经过当地劳动．公安部门同意，才能清理。
    2．搜集有关资料及证明材料
    调查工作开始后，首先要搜集与事故有关的各种资料和证明材料。包括物证的搜集、事故事实材料及证人材料的按集等。
    (1)物证搜集。事故调查获取的第一手资料是事故现场所留下的各种物证，如遭破坏的部件、碎片，各种残留及致富物所处的位置等。现场所收集到的各种物证均应贴上注有时间、地点、使用者及管理者等内容的标签。所有物证均应保持原样，不得冲洗印擦拭。需要对有害健康的危险物品采取安全防护措施时，也应在不损坏原始证据的条件下进行，确保各种现场物证的完整性和真实性。
    (2)事故事实材料的搜集。在获取现场物证后，应对事故发生前的有关事实及有利鉴别和分析事故的各种材料进行搜集。
    事故发生前的有关事实包括：事故发生前各种设备及设施的性能、质量及运行状况，使用的材料(必要时进行理化性能分析和实验)，设计和工艺方面的技术文件，各种规章制度、操作规程等的建立和执行情况，工作环境状况(必要时可取样分析)，个人防护措施状况及出事前受害者或肇事者的健康状况等。
    有利于事故鉴别和分析的材料包括：发生事故的时间、地点、单位，受害人和肇事者的姓名、件别、午龄、文化程度、技术水平、工龄及从事本工种的时间等，受害者及肇事者接受安全教育(如三级教育)的情况，受害者及肇者者过去的事故记录，事故当天受害者及肇事者的开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序和动作以及作业时的情绪和精神状 态等。
    3．证人材料的搜集
    在获取物证及事实材料后，应尽快找到事故的目击者和有关人员搜集证明材料。可以通过交谈、访问及询问等方式来获取证人材料，但在询问时应避免提一些具有诱导性的问 题。此外，由于各方面因素的影响，还应通过多方调查，前后对比等来对证人口述材料的真实程度，进行认真考证。
    4．事故现场摄影
    对于一些不能较长时间保留、有可能被消除或被践踏的证据，如各种残骸、受害者原始存息地、各种痕迹、事故现场全貌等，应利用摄影或录相等手段记录下来，为随后的事故调查和分析提供原始和真实的信息。
    5、事故图绘制
    为了直观地反映事故的情况．还应将事故的有关情况绘制出来，如事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
    6．事故原因分析
    首先，要认真整理和研究调查材料。要如实反映客观情况，切忌主观臆断。在经过反复鉴别的基础上，按照《企业职工伤亡事故分类标准》规定的以下内容进行分析：
    (1)受伤部位；
    (2)受伤性质；
    (3)起因物；
    (4)致害物，
    (5)伤害方式；
    (6)不安全状态，
    (7)不安全行为。
    在分析事故原因时，应从直接原因（指直接导致事故发生的原因）入手，即从机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为入手。确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因，一般可以理解为管理上的原因）进行分析，找出事故的主要原因，从而掌握事故的全部原因，分清主次，进行事故责任分析。事故间接原因主要按以下方面分析：
    (1)技术上和设计上有缺陷，如工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在的问题；
    (2) 教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作知识；
    (3)劳动组织不合理；
    (4)对现场工作缺乏检查或指导错误；
    (5)没有安全操作规程或不健全；
    (6)没有或不认真实施防范措施，对事故隐患整改不力；
    (7)其他。
    7、事故责任分析
    对事故责任分析，必须以严肃认真态度对待。要根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者。然后在此基础上，在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定事故的主要责任者。最后，根据事故后果和责任者应负的责任提出处理意见和防范措施建议。
    8．写出事故调查报告
    调查组在完成上述工作后，应就所调查的内容写出书面的事故调查报告。报告应包括：事故经过，基本事实，原因分析，结论意见，责任分析，处理意见，防范措施等基本内容。