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隋鹏程安全原理系列讲座之十三事故序列信息论(之四)

来源:转载2023/2/8 17:34:21

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  • 摘要
  • 职业病网介绍-隋鹏程安全原理系列讲座之十三事故序列信息论(之四),来自安全培训。

    皮特森(Petersen)模型
      在人失误致因分析中,菲雷尔(R·Ferrell)认为,作为事故原因的人失误的发生,可以归结为下述三个方面的原因:
      1.超过人的能力的过负荷。
      2.与外界刺激要求不一致的反应。
      3.由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为。
      在这里,过负荷指在某种心理状态下的承受能力与负荷不适应。负荷包括操作任务方面的负荷、环境负荷、心理负荷(担心、忧虑等)及立场方面的负荷(态度是否暧昧、人际关系如何等)。人的承受能力取决于身体状况、精神状态、熟练程度、疲劳及服药等。
      对外界刺激的反应与该刺激所要求的反应不一致,或操作与要求的操作(尺寸、力等)不一致,是由于人的信息处理过程的某个环节发生了问题。其中,人机学方面的问题尤其需要注意。采取不恰当的行为可能是由于不知道什么是正确行为(教育、训练方面的问题),或者是由于决策错误,低估事故发生的可能性,或低估了事故可能带来后果的严重性会导致决策错误,它取决于个人的性格和态度。
      皮特森(Petersen)在菲雷尔观点的基础上进一步指出,事故原因包括人失误和管理缺陷两方面的原因,而过负荷、人机学方面的问题和决策错误是造成人失误的原因。(见图1)


    瑞森(Reason)反馈模型
      为了更好地观察事故因果过程中的可控制部分,有必要理解安全信息系统中某些可能的反馈环节。图2显示了一个安全信息系统的整体结构,它可构成人为失误的管理控制基础。该图根据(Reason)等(1989)介绍的系统改编而成。

    图:安全信息系统

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