一、事故经过

　　2013年6月8日下午2点半左右，二厂圆锥破裂检查时发生安全事故，检查员王海林左手除拇指外4根手指严重受伤，事故经过13点30分上班，加工20mm的圆钢制成s型起重机钩，经过水冷却，起重机部分为圆锥破裂料斗圈，该部件的重量约为1.5T，其中只有2个30mm的小孔可以作为起重点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳不能插入，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作修理工)、袁文仓、孟召青(现场检查辅助工)。下午14点15分，王见、马振海、王海林向圆锥破上部，做好一切吊装准备，开始吊装。王见拉手拉葫芦，马振海，王海林稳定物品。随着物品的逐渐上升，挡板斗圈磨损，起吊过程中物品不平衡，出现高度低的现象，上升高度达到0.6m时，挡板斗圈的高端已经超过短头上端约150mm，王海林(站在王见的右手)高端观察起吊物品与短头上端的距离，看能否插入准备好的木板使物品稳定，由于物品不平衡，插入木板的间隙不确定。王海林将高端向下压，由于突然用力，物体晃动过大，钩子变形，挡板斗圈滑落。王海林左手除拇指外四个手指断裂，事故发生后，王见立即向公司领导报告情况，公司立即派车送王海林到平泉县西坝骨科医院，伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，与266医院修理院长联系准备手术，患者到达后检查和妥善处理后，医院建议转移到北京积水潭医院，立即送王海林到北京，李华云社长在积水潭医院等待，患者到达后，医院将手术

　　二、安全生产事故分析

　　2013年6月8日下午2点30分，在二选工厂检查圆锥时发生全事故，当事人辅助工厂主任王见写的事故经过，事故伤员王海林和马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的料斗圈时，钩子变形料斗圈脱落，切断王海林的4根手指。事故发生后，王见立即报警叫车，伤者立即送往医院治疗。

　　事故发生后，赵锡波、尚叶、于勇、邓义坤到现场了解情况。恢复现场的状况和王见写的经过一样，王见站在接近入口的位置，马振海在左手，王海林在右手的位置，材料斗圈起吊时，没有水平起吊，马振海这一端低，王海林这一端已经超过短头沿150毫米，王海林的大拇指在上的4根手指向下压，材料斗圈外的圆和短头内的圆只有5毫米的间隙

　　事故分析如下:

　　1、现场指挥员用手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

　　2.不允许判断挡板斗圈的磨损状况，不充分考虑起重过程的偏重问题，部件起重后的偏移变得严重，为了插入起重板而按压起重装置进行摇晃调整而发生事故。

　　3、对起吊构件进行按压晃动，瞬间产生巨大的力量使制作出来的吊钩变形滑落。

　　4、检查前未进行详细的方案论证。

　　5、王海林为新招聘员工，大型设备检修经验不足，参加县安全监督局组织的安全训练，但现场训练不足。

　　6、安全部门没有监视和指导检查过程。

　　7、此次事故中生产副社长赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修现场主任王见负有不可推卸的责任。

　　三、教训

　　这次事故的教训是悲惨的，通过对这次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训:

　　1、无论项目大小，都要有详细的组织实施方案和安全保护措施。

　　2、在安全三级教育过程中，必须培训员工的安全素质和安全技能。

　　3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正发挥作用。

　　4、施工中使用的工具、器具必须选择正规厂家的合格产品，自制工具、器具必须经过检查才能使用。

　　5、任何工程都不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

　　6、施工过程中，相互注意和相互保护严重不足。

　　四、整改措施

　　1、特殊工作人员的招聘和录用必须持有劳动部门发行的有效工作资格，无证人员不录用或接受训练就不能录用。招聘人员必须通过县防疫站体检才能招聘。招聘人员必须接受三级安全教育训练(工厂矿、工厂、班组)48小时。训练后通过考试和技能考试后，可以出港。现有人员每月安全训练8小时以上。

　　2、每一次施工工作前必须制订详细的工作计划、安全措施、保护措施，形成文字材料报领导批准后，传达给每一个参与施工的人，全体人员严格执行。每个班的工作都要进行班前班后会，要求参加工程的全体人员参加。

　　3、施工前要充分考察施工现场的场所、环境、设施、路线、空间，预测可能发生的事故，制定相关的预案和回避方法。

　　4、施工中使用的工具、器具必须经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定配置，施工现场不得配置与施工无关的垃圾，防止紧急情况时阻碍人员撤离。吊装工具的采购应有安检标志、合格证。

　　5、施工过程指挥人员应观察各操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违法指挥。

　　6、施工前安全管理人员应检查和确认施工措施、方案、工具和器具。在施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

　　7、全面调查公司各施工现有起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管道、防护栏等安全危险，制定整改措施，限期完成。

　　8、工地应准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆一辆，以便紧急使用。

　　9.与医疗机构、救援机构建立联动机制。

　　                                                                                                                  平泉县金宝矿业股份有限公司

　　                                                                                                                  2013年6月9日