一、事故经过:

　　事故发生前，工厂生产了5个反应釜。2012年2月28日上午8时，该单位工作人员交接时，两个反应釜空釜等待投入，三个反应釜投入生产。8点40分左右，1号反应釜底部排出阀门（用导热油伴热）导热油泄漏着火9点4分，工厂发生爆炸事故，夷为平地，造成严重人员伤亡，外围设备、管道严重损坏，工厂严重损坏，外围2公里内部分居民家玻璃被损坏。2012年3月13日，据国家安监总局报道，该事故共有25人死亡，4人失踪，46人受伤。

　　二、原因分析:

　　国家安全监督总局通报，经初步调查分析，事故的直接原因是河北省克尔公司工厂的一号反应釜底部排出阀(用导热油伴热)导热油泄漏着火，釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵局部受热，突然分解爆炸，引起周边储存的硝酸胍和硝酸铵爆炸。事故的详细原因正在进一步调查。

　　三、启示教训

　　国家安全监督总局通报，根据目前事故初步调查情况，该事故表明河北克尔公司存在以下突出问题。

　　1、装置本质安全水平低，工厂布局不合理。装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快速控制手段；物料、物料、冷却等作业需要人工作业，现场作业人员较多。一个厂房和两个厂房均采用框架砖结构，同向相距约25米，中间建有硫酸罐。一个厂房爆炸后，波及到两个厂房，造成厂房损坏，造成严重伤亡。

　　2、企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料，改造导热油系统，将导热油的最高控制温度从210提高到255.

　　3、工厂管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大多数职工都是初中文化水平，对化工生产的特点认识不足，理解不透，处理异常情况能力低，无法适应化工安全生产的需求。

　　4、厂内生产、建设。事故企业一边生产一边施工建设，工厂作业单位多，人员多，事故伤亡程度恶化。

　　5、安全隐患排查管理不严肃。从本次事故初步调查情况看，该企业在危险调查中没有发现生产工艺固有的安全隐患和生产原料的变更、导热油最高控制温度的提高等安全隐患。