1)事故概况

    2001年1月9日4点，煤气工厂检查后进入贫困阶段，5点50分左右，工厂主任安排3名员工在煤气柜顶部空出，采集煤气样品，同时安排2名员工在地上监护。7点40分，关上空气柜的3人没有看到监护人的2人，7点50分车间主任发现监护人的2人没有回来，马上去空气柜周围检查，发现空气柜的水封门打开，进去发现2人的监护人倒在地下(地下部分离地平面1.8m)，车间主任立即救援，带2人去医院，救援无效。

    2)事故原因

    1.水封室检查项目完成后，定期向水封室内加水和放水，防止管道和阀门冻结，水封室直接通过排出阀，安装在底部水平位置，因此该阀体内积水冻结垃圾，该阀未完全关闭，供气过程中，35度左右的气体通过水封室进入气箱

    2.监护人张某、杨某安全防范意识差，不遵守公司《安全工作手册》中的在有毒物质场所工作时，必须佩戴劳动保险用具的人必须监护的规定和进入水封室工作，必须有监护人的警告是违法工作。

    3.一氧化碳在水中有一定的溶解度，吸气盘气体中的水凝结后，从水封溢流口排出后，水中溶解的毒物释放，成为毒物来源的重要途径。

    4.造气现场的空气盘进口水封房为半地下式结构，由于天气寒冷，现场怕冻结设施，水封房地封闭严格，房间通风差，没有通风设施，水封箱和小水封等设施设置在地平面1.8m以下，泄漏和释放的有毒气体聚集在水封室内难以扩散。

    3)预防措施

    1.调查危险性，堵塞漏洞，对冬季安全生产的特征和装置开工时的状况，在全厂进行冬季安全大检查。安全防护设施不完善者，安全部门发出危险整改通知书，限期整改。

    2.水封室进行技术改造。在装置大检查时完成，彻底消除事故危险，在技术改造完成之前，为了保证安全，在水封室设置轴流风扇，强制换气，恢复南、北两个窗户，设置警告牌，再次确认进入水封室的劳动保护和监护规定。

    3.对全厂员工进行安全教育，利用班前会议和安全例会，在全厂进行安全教育和安全技术训练，学习安全规章制度，学习安全规程和安全常识，结合各单位深入反省，写下体会。

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